никакими доказательствами, велика опасность ошибок. Из-за стереотипов, эвристик, эмоций, внешней похожести взаимосвязи с причинностью, часто отсутствием надлежащей группы сравнения.

На следующей ступени расположились исследования серии случаев, которые считаются немного надежнее не подтвержденного клиническими исследованиями экспертного мнения. Обычно в таких небольших наблюдениях изучаются взаимосвязи и паттерны среди небольшой группы участников либо сравниваются результаты до и после. Недостаток таких исследований – отсутствие группы сравнения и относительно маленькие размеры выборки. Бывает, серия случаев может даже оказаться собранием ошибок выжившего. Поэтому, чтобы избежать вероятности получения результатов по чистой случайности, нужно не одно. или два, или 10, а достаточное количество наблюдений. Для многих лекарственных препаратов и процедур эффект может различаться между пациентами. Достаточная выборка способна уловить этот спектр и дать усредненное значение, на которое потом можно ориентироваться.

Далее – исследования «случай – контроль». Сравнение двух групп уже добавляет результатам надежности, поэтому часто научные исследования начинают именно с этой ступени. К тому же провести их можно легко и быстро. Один из главных недостатков этих исследований – возможность ошибки отбора (предвзятость при отборе пациентов с исходом и без) и преимущественный ретроспективный набор материала, когда мы не можем точно оценить степень воздействия, а значит, мы не может с уверенностью сказать, что появилось первым: яйцо или курица. Исследование «случай – контроль» лучше серии случаев, но хуже когортного исследования.

Чтобы найти реальный эффект, наиболее близкий к правде, нам важно наблюдать за тем, как разворачиваются события во времени. Если хотим узнать, что является причиной болезни, то наблюдения нужно начинать задолго до появления болезни. Для этого проводят когортные исследования, когда за пациентами наблюдают в течение определенного времени.

Следующую ступень занимают рандомизированные контролируемые испытания. Если хотим узнать эффект лекарственного средства, мы должны также начать наблюдение до начала приема лекарства. Но не просто сравнивать до и после, а с правильно подобранной группой сравнения, при этом отбор в группы проводят путем рандомизации. Еще важно, чтобы участники исследования были похожи на тех пациентов, которых увидит врач в своей клинике.

И отдельное место в пирамиде доказательности занимают систематические обзоры и метаанализы, которые распределяются по 3 уровням: уровень 3a – метаанализ исследований «случай – контроль» (3b – отдельные исследования «случай – контроль»), 2a – метаанализ когортных исследований (2b – отдельные когортные исследования, 1a, то есть самая верхушка пирамиды – метаанализы РКИ (1b – отдельные РКИ).

В прошлых главах я не раз ссылалась на результаты метаанализов, но мы подробно не останавливались, как они проводятся и почему считаются надежнее, чем отдельные даже и не единичные исследования. Сейчас пришло время. Поговорим о них поподробнее.

1.3 Систематические обзоры и метаанализы

Итак, что такое «систематический обзор» и чем он отличается от обычного обзора литературы?

Систематический обзор, по сути, означает обзор литературы, который проводится с использованием специальной методологии или системы, включающей четко регламентированные критерии поиска источников, отбора и проверки результатов исследования. Важное отличие систематического обзора заключается в том, что он охватывает все имеющиеся исследования по данной теме с целью избежания предвзятости. Тогда как обычный литературный обзор часто включает лишь некоторые исследования по теме, отобранные автором статьи, что может привести к выборочному цитированию и субъективной интерпретации результатов.

Сравним обычный и систематический поиск на примере из обычной жизни. Представьте, что оказались на улице с разными торговыми лавочками в какой-то экзотической стране и хотите купить на память традиционный головной убор или наряд. Но вы даже не представляете, сколько он может стоить. Вы подходите к одному продавцу, может самому громкому или, наоборот, к первому попавшемуся. Потом заглядываете в соседнюю лавочку, проходите немного дальше, сворачиваете с главной туристической улицы в закоулок и заходите в еще один магазин, вокруг которого толпятся местные. Из своих наблюдений делаете вывод пределов стоимости традиционного наряда в этой стране. Наверное, вы уже догадались: подобный подход не может дать вам репрезентативную выборку, и выводы, сделанные на ее основе, довольно субъективны. Что не сказать о маркетинговом исследовании, которое заглянуло в каждую торговую лавочку города, продающую подобные наряды. Так же с литературными обзорами. Объективность обычного литературного обзора зависит от того, насколько тщательную работу провели авторы.

Кокрановское сотрудничество (Cochrane Collaboration) – одно из самых известных научных сообществ, которое проводит систематические обзоры.

Метаанализ представляет собой особый вид статистического анализа, который может объединить цифры, полученные в отдельных исследованиях, например из систематического обзора, и вывести общий количественный результат так, словно он получен из единого исследования. Метаанализы – наши главные помощники, когда нужно быстро найти ответ на вопрос, если по теме проведено множество исследований.

Отсюда вытекает третья рекомендация – ищите метаанализы по изучаемой теме.

Объем медицинской информации огромен и постоянно растет. Даже практикующему врачу в лучшем случае можно уследить только за своей узкой специальностью и часто встречающимися в его практике вопросами. А для остальных тем более. Поэтому, вбивая в поисковик ваш вопрос, обязательно попробуйте найти, есть ли метаанализ по этой теме. Например (я привожу примеры поисковых запросов на английском, так как подавляющее большинство научных исследований, в том числе метаанализов, публикуется на английском языке):

• The effectiveness of aromatherapy meta-analysis / Метаанализ эффективности ароматерапии;

• Safety of oral contraceptives meta-analysis / Метаанализ безопасности оральных контрацептивов.

Но, как и у других исследований, у метаанализов есть недостатки. Если в быту мы иногда говорим, что можно сделать конфетку из чего-то непригодного, в научных кругах мнение более непреклонное: «из мусора можно только сделать мусор» (с англ. Garbage in, garbage out). Из неправильно собранных и анализируемых данных можно получить лишь некачественное исследование. Несмотря на то что метаанализ считается самым надежным методом исследования, его надежность определяется надежностью вошедших в него исследований. Например, вернемся к метаанализу 40 исследований о пользе добавок Омега‐3 для сердечно-сосудистой системы, о которых говорили в прошлой главе. Туда вошли и открытые исследования, и исследования без плацебо-контроля, а еще в 9 из них вообще не изучались заболевания сердечно-сосудистой системы. То есть и результат метаанализа, полученный путем обобщения низкокачественных исследований, не может считаться надежным.

Много не значит хорошо. Давайте посмотрим не нескольких примерах, когда много исследований все-таки может служить показателем надежности, а когда нет.

1.4 «Эффективность доказана множеством научных исследований»

А если исследований и ссылок много? Может ли количество проведенных исследований быть показателем надежности?

В 6-й главе мы говорили, что воспроизводимость результатов исследований, когда они подтверждаются в других аналогичных исследованиях, – один из принципов научного метода. Психологически количество экспертных сообщений и научных исследований