их отсутствие коммуникация может сломаться, и даже обоснованные рекомендации покажутся неубедительными, а значит, рискуют быть проигнорированными.

У каждого врача есть пациенты, которые, покинув кабинет, выбрасывают в урну его рекомендации. Исследования показывают: в среднем 50 % пациентов не принимают лекарства согласно назначению [15]. Будь то своевременный прием лекарств, явка на контрольный осмотр и сдача анализов – каждое врачебное назначение преследует определенную цель, без которой часто невозможно получить эффективного лечения.

Помимо эффективности и безопасности врачи и ученые изучают тему соблюдения врачебных рекомендаций (комплаенс от англ. to comply – «соблюдать, соответствовать») или приверженности лечению (от англ. to adhere – «придерживаться, соответствовать») – степень, в которой поведение пациента соответствует согласованным рекомендациям врача. И здесь важна фраза «согласованные рекомендации», то есть изначально план лечения или ведения должен быть согласован между врачом и пациентом.

Одно дело, когда врач назначает обследование или лечение, которое пациент не может получить или изначально не согласен. Помните, я рассказывала историю про педиатра из Италии, которая настаивала, что парацетамол в сиропе быстрее всасывается. Она ведь даже не спросила, что я об этом думаю и собираюсь ли следовать ее назначениям. Если врач назначает «Арбидол» и пациент считает, что это средство неэффективно, он вряд ли станет его применять. Совсем другое дело, когда врач обсудил с пациентом назначения и пришел к выводу, на что именно согласен пациент и что возможно в его случае.

Когда мы делаем выбор сами, когда понимаем, что принимаем, зачем и почему, мы с большей вероятностью будем придерживаться лечения. Когда мы знаем, зачем сдавать контрольные анализы, и нам небезразлично, мы идем и сдаем их, а не ждем, когда позвонят из поликлиники.

Чтобы повысить приверженность к выполнению назначений, врачи прибегают к разным тактикам. Самая простая и базовая – обучать и направлять к источникам корректной информации: какова вероятность эффективности, каков риск неблагоприятного исхода в случае отказа от лечения, сколько пациентов страдают от осложнений диабета в год и т. д. Другая часто встречающаяся тактика – устрашение, подобно ужасающим фотографиям на пачках сигарет. Порой врачи прибегают к уговорам, ругательствам и даже пристыживанию – как вам не стыдно? Неужели вы совсем про своих детей не думаете? О чем вы думали? На деле мы знаем, что это не всегда помогает.

Во-первых, если пациент действительно ничего не знает о заболевании и, возможно, вообще о строении человеческого организма, информация в кабинете врача – как пытаться пить из пожарного рукава: тонны воды, когда можете сделать лишь несколько глотков.

Практические рекомендации

Есть три тактики, которые помогут вам лучше понять новую информацию. Вы можете их применить в виде вопросов в кабинете врача.

Попросите:

повторить, если что-то не уловили или не расслышали;

объяснить, если какие-то слова или идеи остались для вас непонятными;

резюмировать и выделить ключевые сообщения, чтобы убедиться, что вы все правильно поняли, и чтобы лучше запомнить сказанное.

При возможности лучше подготовиться заранее.

Во-вторых, исследования показали: отсутствие знаний о заболевании редко является причиной несоблюдения врачебных назначений. Пациенты не принимают лекарства или не придерживаются диеты не потому, что их недостаточно убедили в целесообразности, а потому, что лечение обходится слишком дорого. Люди погружены в бытовые проблемы и конфликты, не могут найти время на себя и забывают вовремя купить лекарства, потому что у них возникли побочные эффекты или есть тревоги и страхи, которые они постеснялись обсудить. Причин может быть огромное множество. И о них нужно говорить. Исследование в нью-йоркской больнице показало: когда прием фокусируется только на медицинских вопросах, а не на психологических или социальных, риск неприверженности лечению от артериальной гипертензии в 3 раза выше! А если пациенты испытывают особенно стрессовые ситуации в жизни – потеря работы, проблемы с жильем, конфликты в семье – и не могут поговорить об этом с врачом, риск, что пациент бросит лечение, возрастает в 6 раз! [16]

В целом результаты метаанализа более 100 исследований с участием 45 000 человек показали: у врачей с хорошими коммуникационными навыками пациенты имеют на 19 % большую приверженность лечению, а если врач прошел дополнительное обучение коммуникативным навыкам, приверженность вырастет на 62 % [17].

Какие качества или навыки общения помогают врачам выстраивать контакт с пациентом? Например, умение задавать открытые вопросы, которые требуют развернутого ответа. Или попросить рассказать о переживаниях, тревогах и страхах. А может, выстроить четкий план – сейчас вы мне расскажете все, что вас беспокоит, я вас осмотрю, и мы обсудим дальнейшие действия. Или спросить у пациента, как проходит его жизнь вне больницы. Или активно вовлечь его в выбор лечения [18]. Давайте поговорим о последнем подробнее.

1.3 Что значит активная позиция пациента?

«Извините, кто вы такой?» – спрашивает Эми незнакомого врача, склонившегося над ее мужем, в одном эпизоде нового сериала на Netflix – From Scratch. Нико, муж Эми, борется с редкой формой рака, и незадолго до ее прихода потерял сознание во время сеанса химиотерапии в больнице. Видя незаинтересованные лица врача и медсестры, Эми продолжает задавать вопросы: почему пришел инфекционист? Почему муж без сознания? Кто назначил ему седативное? Зачем ему нужен эндокринолог? Где его лечащий врач?

Для наших врачей, да и для пациентов, это неслыханная наглость – врываться в палату, мешать врачам, когда те обследуют пациента, задавать неудобные вопросы. Более вероятно, что у нас в этот момент родственников даже не пустили бы в палату, не то что допрашивать врачей. Но, нравится нам это или нет, как и доказательная медицина, активная позиция пациентов в отношении своего здоровья, а также его близких, постепенно становится нашей реальностью.

Активная позиция пациента предполагает активное участие в принятии решений о собственном здоровье и лечении. Например, когда приходите на скрининг не потому, что надо, а потому, что хотите проверить здоровье. Или когда стараетесь узнать побольше о своем заболевании, чтобы сделать все, что от вас зависит, чтобы быстрее вылечиться или лучше контролировать симптомы. А может, даже просто решиться задать вопросы врачу во время приема. Для каждого активное участие может означать разные действия, и степень активности будет и должна различаться в разных ситуациях. Ниже я приведу краткий список возможных действий, на который можно ориентироваться:

• знать о своем заболевании, что нужно делать и когда, понимать причину, если есть необходимость, вовремя обсуждать непонятные вопросы с врачом;

• задавать вопросы врачу и другим специалистам;

• понимать свое состояние, потребности и предпочтения;

• участвовать в обсуждении и принятии решений, касающихся его лечения, совместно с медицинскими специалистами.

Противоположность