активной позиции – пассивная, когда пациенты полагаются на врача в принятии решений и ожидают, что врач знает, что для них будет лучше. Сегодня мы называем такие отношения патерналистскими (от лат. paternus – «отцовский», от pater – «отец»), то есть подобные отношениям между родителем и ребенком [7]. Идеальный пациент в такой модели отношений не задает лишних вопросов и безоговорочно выполняет все предписания врача, а врачи берут на себя активную и доминирующую роль. Хотя слово «патернализм» может восприниматься с немного негативным оттенком, как навязывание чьей-то заботы или контроля. Но в медицине факт, что врач говорит пациенту, что делать, с древних времен воспринимался как модель надлежащей и эффективной медицинской помощи.

Идея, что пациент должен высказываться и активно решать, как его лечить, а тем более предполагать, будто он может быть с врачом на равных, казалась невозможной и даже нелепой. Пациентов считали слишком невежественными, чтобы принимать решения самостоятельно. Более того, считалось, что информирование пациентов о неопределенностях и ограничениях медицинских вмешательств лишь подрывало веру в медицину и врача, столь важную для терапевтического успеха. С другой стороны, сегодня эти доводы становятся все менее обоснованными и актуальными. Современные пациенты достаточно образованны, чтобы понимать происходящее с ними, имеют доступ к разным источникам медицинской информации и заинтересованы в своем здоровье. Поэтому в нон-фикшн литературе все больше книг для думающих и осознанных пациентов.

Современная модель сотрудничества подразумевает партнерские отношения, когда врач и пациент вместе идут к одной цели и вместе принимают решения. Быть активным пациентом – не значит не доверять врачам, контролировать их или пытаться ими манипулировать, как иногда бывает, когда пациент ошибочно полагает: если больше всех кричать и жаловаться, без промедления получишь лучшего специалиста и лечение.

Быть активным пациентом – значит участвовать на всех этапах своего взаимодействия с врачами и РАЗДЕЛЯТЬ с ними ответственность за свое здоровье.

В законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что окончательное решение относительно лечения принимает пациент. Да, врачи обязаны всегда информировать пациента и оставлять последнее слово за ним.

Практические рекомендации

Сравните предложенные ниже фразы, отражающие активную и пассивную позицию.

Пассивная позиция: «Я не могу делать упражнения, это слишком трудно для меня».

Активная позиция: «Я переживаю, что эти упражнения будут слишком сложными для меня. Посоветуйте мне, пожалуйста, облегченный комплекс для начала или контакт реабилитолога, который поможет мне составить индивидуальный план и проследить за правильностью выполнений упражнений».

Пассивная позиция: «Выпишите мне рецепт, и я пойду».

Активная позиция: «Я бы хотел узнать больше о различных вариантах лечения. Можете ли вы объяснить, чем они отличаются и какие плюсы и минусы каждого метода?»

Пассивная позиция: «Я что, на одних таблетках теперь жить буду?»

Активная позиция: «Расскажите, пожалуйста, что еще я могу сделать, чтобы справиться с проблемой? Поможет ли изменение образа жизни (питания, физической активности, вредных привычек) уменьшить или даже исключить необходимость принимать лекарства? Мне бы очень этого хотелось».

Пассивная позиция: «Я принимаю лекарства по назначению, но не понимаю, почему давление все равно скачет».

Активная позиция: «Я веду журнал измерений давления, и заметил определенные закономерности. Можете ли вы помочь мне проанализировать мои записи и подсказать, что может приводить к повышению давления?»

Конечно, в реальной жизни каждый бывал и в пассивных, и активных ролях в зависимости от ситуации и отношений с врачом. Менять роли – нормально и ожидаемо, однако важно понимать, где это оправдано, а где нет. Например, патерналистская модель полностью оправдана в условиях неотложной медицинской помощи, когда любое промедление способно поставить под удар здоровье пациента. А партнерские отношения идеально подходят пациентам с хроническими заболеваниями, достаточно образованным и активным в жизни, которые могут открыто обсудить тактику ведения с врачом, а не просто взять листок назначения и выполнить все, что на нем написано. Также, когда есть надежные доказательства эффективности и высокий риск осложнений при отказе от лечения, врачи более настойчивы и иногда бескомпромиссны в своих рекомендациях, тогда как в отсутствие доказательной базы врачи могут дать больше свободы пациентам решать самим.

Проблемы начинаются, когда традиционная патерналистская модель начинает навязываться людям, которые не могут и не хотят больше быть пассивными получателями медицинской помощи. Как иногда бывает в поликлиниках, когда врачи и медсестры иногда буквально «загоняют» на скрининг пациентов, обратившихся по другому поводу, без объяснений и вовлечения их в процесс. Или наоборот, когда врач надеется на более активную позицию пациента, а тот не понимает, как это и что ему для этого нужно делать.

1.4 Зачем нужна активная позиция?

Современные медицинские рекомендации призывают к взаимному участию пациента и врача в вопросах здоровья, особенно в лечении хронических заболеваний, в планировании беременности и родов (помните, сколько вопросов мне задавали акушерки в Англии?), а также принятии других важных решений в отношении здоровья. Зачем это нужно?

Во-первых, то, что считается лучшим лечением согласно клиническому протоколу, может не быть лучшим решением конкретно для вас. Подход one size fits all (с англ. – «один размер подходит всем», или в переносном значении – «под одну гребенку») в медицине не всегда работает. Например, в онкологии пациенты могут отказываться от лечения, которое продлевает жизнь, но приводит к побочным эффектам и ограничениям. В аллергологии аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – не лучший выбор для девушек, планирующих беременность. В кардиологии молодые люди, ведущие активную сексуальную жизнь, не хотят принимать бета-блокаторы неизбирательного действия из-за побочных эффектов. Задача врача – дать нам варианты и достаточно информации по каждому, чтобы мы могли принять решение. А кто еще должен решать, что для нас лучше? Поэтому активная позиция пациентов – важный элемент персонализированной и пациентоориентированной медицинской помощи, которая учитывает мнение и предпочтения пациента в выборе из предложенных вариантов лечения.

Во-вторых, активное участие пациентов в вопросах здоровья повышает эффективность медицинской помощи. Пациенты, задающие вопросы, получают лучшие результаты. Например, в одном исследовании в больнице Балтимора ученые провели эксперимент: за 10 минут до приема специалист по обучению пациентов беседовал с ними о том, с какой проблемой они пришли на прием, об их самочувствии, о том, что они знают о пользе и побочных эффектах лекарств, которые они принимают. В экспериментальной группе просил пациентов подумать, какие 3 вопроса они бы хотели задать врачу, и записать их, чтобы не забыть во время приема. А в контрольной группе специалист просто составлял список услуг клиники, которыми пользуется пациент. После ученые проанализировали аудиозаписи,