Случайная экспозиция не ограничивается ситуацией с дверной ручкой. Пациент заключает договор с самим собой, с членами семьи или с психотерапевтом: «В любое время в течение дня, если мне нужно будет дотронуться до всего, что кажется мне загрязненным, я постараюсь изменить свое поведение и бросить вызов своему ОКР». Случайная экспозиция – очень эффективный подход, так как это экспозиция в реальной жизни, в реальном мире. Однако она ограничена обстоятельствами и возможностями: что, если ваш дом чист и вам не нужно или не хочется никуда идти? Что, если вам нужно открыть только одну дверь, когда вы приходите или уходите с работы? В этом случае ваша ЭПР ограничена двумя, может быть, четырьмя экспозициями за весь день.

Она ограничена только тем, сколько вещей вы делаете, сколько мест посещаете и в конечном счете – как часто вы сталкиваетесь с вещами, которые вызывают навязчивые состояния, поэтому, работая с пациентами, страдающими ОКР, психотерапевты часто предлагают подход структурированного ЭПР.

Подумайте о тех профессиях, которые требуют от человека работы под большим эмоциональным напряжением, таких как врачи скорой помощи, полицейские, пожарные или военные. Эти люди выполняют свою работу в то время, когда другие люди, возможно, умирают вокруг них и они сами находятся в серьезной опасности. Их собственная жизнь и жизнь других людей может подвергаться опасности, пока они выполняют свои служебные обязанности. Людей этих профессий подготавливают одинаково: сначала их обучают определенным навыкам, затем, после того как они их усвоили, их долго муштруют, прежде чем допустить к реальной работе. Это особенно наглядно, когда новобранцы приходят в армию. Интенсивный период тренировочных лагерей, продолжающийся несколько недель или месяцев, задуман не только для того, чтобы укрепить солдатскую выносливость, способность выдерживать физическое и умственное переутомление и эмоциональное напряжение, но и для того, чтобы научить солдат навыкам, которые должны стать для них второй натурой, как дыхание или ходьба. Это имеет очень глубокий смысл.

Применение имеющихся знаний затруднено в состоянии высокого эмоционального напряжения. Например, если солдаты научились правильно перезаряжать и разбирать боевое оружие и делали это без запинки на военной базе, это не значит, что они смогут сделать это так же хорошо во время боевых действий, когда над их головами свистят пули, а вокруг кричат раненые и льется кровь. В таких ситуациях люди имеют тенденцию цепенеть, забывать навыки, впадать в шоковое состояние, отвлекаться. Поэтому в период обучения навыкам понимание требований и даже способность выполнять задание без ошибок необходимы, но не достаточны, чтобы стать хорошим солдатом. Солдат должен идти дальше знания и понимания. Знания и навыки должны врезаться в подкорку, как то, что человек делает автоматически, невзирая на экстремальные условия.

Связь с ОКР

То же относится и к ОКР. Пациент, занимающийся экспозицией, похож на солдата на поле боя. Физиологически их организмы ведут себя похожим образом, на грани панической атаки. В обоих случаях одного знания в состоянии эмоционального и физического потрясения недостаточно. Для успеха пациент, страдающий ОКР, как и солдат, должен иметь навыки, натренированные до автоматизма, чтобы они могли быть применены, несмотря на эмоциональный стресс.

Объяснить пациенту с ОКР, как работает ЭПР, и направить его на случайную экспозицию равносильно тому, что объяснить солдату за один урок, как обращаться с оружием, а затем отправить его на поле боя. Поэтому, как и в тренировочном лагере, пациенты с ОКР должны идти дальше учебы, упражняясь путем структурированной экспозиционной терапии.

В приведенном ранее примере с ОК – боязнью загрязнения пациент заключает договор с психотерапевтом и обязуется ежедневно посвящать определенное время повторяющейся экспозиции, касаясь дверной ручки без последующего мытья рук. Пациент обязуется не только заниматься случайной экспозицией, при которой он будет дотрагиваться до ручки всякий раз, когда ему нужно открыть дверь в течение дня, но также между половиной первого и часом. Каждый рабочий день он будет ходить по зданию, ища как можно больше дверных ручек, и заставлять себя дотронуться до них. Он также будет записывать уровень своего волнения до, во время и после экспозиции. В выходные дни его договор с психотерапевтом может включать поход в город на час, в течение которого он будет открывать и закрывать двери различных учреждений на одной улице и опять записывать, а позже докладывать об уровне волнения, которое он испытал.

Структурированная экспозиция не полагается на случайные прикосновения, это строго контролируемый учебный процесс. Пациент должен быть уверен, что в течение дня осуществит некоторое количество экспозиций за определенное время. Нам известно, что ЭПР наиболее эффективно, если многократно повторяется и если минимальное число этих повторений оговорено. И наконец, как в тренировочном лагере солдаты бывают лучше подготовлены к действиям в условиях стресса, так и структурированная экспозиция лучше подготавливает пациентов с ОКР к ситуациям, вызывающим эмоциональное потрясение в результате случайной экспозиции.

«Джей Август»

В бытность студентами Ратгерского университета в Нью-Джерси мы с женой курили сигареты. Неподалеку находился бар-ресторан, известный под названием «Джей Август». Он располагался в студенческом городке Нью-Брансуика и имел столетнюю историю. Мы ходили туда поесть, встретиться с друзьями и вместе покурить. Это было в начале восьмидесятых, и курение в заведениях общественного питания тогда разрешалось. Для нас «Джей Август» был чудесным местом, где мы отдыхали и снимали стресс, местом, где мы получали удовольствие. И курение было частью этого удовольствия.

Мы оба бросили курить в одно время, по тем же причинам, по каким многие из наших друзей бросали тогда курить: вопросы здоровья, денег, окружающей среды и т. д. И в течение первых нескольких недель после этого для меня (и особенно для моей жены, которая была более серьезной курильщицей, чем я) наступили времена сильного стресса и испытаний. Мы решили бросить курить одновременно, чтобы иметь возможность поддерживать друг друга в этом нелегком деле. Я заметил, что определенные вещи вызывают у меня острое желание курить. Я понимал, что моему организму требуется время, чтобы полностью очиститься от никотина и привыкнуть к другому образу жизни, и решил избегать мест и видов деятельности, вызывающих желание курить, на ранней стадии процесса отказа.

Мы бросили курить поздней весной, и я открыл для себя, что само пребывание на океанском побережье Нью-Джерси вызывает сильное желание курить, то же относилось и к чашке кофе, а также к пикникам; у моей жены острое желание курить провоцировалось игрой в карты, просмотром телевизора и острой пищей. Поэтому всю весну и лето того года мы избегали упомянутых мест и занятий и придумали себе другие активности – походы в кино и поездки на велосипедах.