мышцах левой половины челюсти. При тщательном отоларингологическом обследовании патологии выявлено не было, за исключением незначительного щелчка в левом височно-нижнечелюстном суставе. Пациентка была направлена к специалисту по челюстно-лицевой патологии. При подробном опросе больной удалось установить, что 2 года назад пациентка лечилась у стоматолога: пломбировка канала 2-го моляра левой верхней челюсти, удаление верхушки корешка и, наконец, экстракция этого зуба. Было предпринято физикальное исследование с целью обнаружения активных миофасциальных триггерных точек в мышцах левой половины головы, полости рта, жевательных мышцах и латеральных крыловидных и височных мышцах, которые могли бы обусловливать заложенность левого уха и боли в левой половине челюсти. Отмечаемый щелчок в левом височно-нижнечелюстном суставе клинического значения не имел. Больной было назначено лечение миофасциальных триггерных точек: коррекция осанки и биомеханики головы и шеи, охлаждение путем разбрызгивания хладагента и растягивание болезненных мышц, самолечение по разработанной программе для использования в домашних условиях, а также обкалывание миофасциальных триггерных точек в левой латеральной крыловидной и жевательной мышцах. Состояние пациентки улучшилось.

Шея. Шея изобилует структурами, которые потенциально могут вызывать различные состояния, сопровождающиеся болью [6, 21]. Вместе с тем существует разногласие по «головной боли» и «боли в области головы». Только две подгруппы причин возникновения боли в шее официально упоминаются в классификации Международного общества по изучению боли в области головы: «боль в шее» и «заглоточный тендинит» [81]. Интересно, что под первым определением подразумевается ссылка на появление боли, которая «проецируется в лобную часть головы, в глазницы, виски, макушку или в уши» в дополнение к местной боли в шее и затылке. Далее использование критериев, по крайней мере одного из двух: «ограниченный объем подвижности в шейном отделе», ненормальный шейный «мышечный контур, строение, тонус или ответ на активное и пассивное растягивание и сокращение» или «ненормальная болезненность шейных мышц при надавливании». Рентгенологическое обследование обязательно должно устанавливать заметную патологию, обусловленную нарушением позы или снижением объема подвижности суставов шеи [81].

Шейные дерматомы включают заднюю поверхность головы, части ушных раковин, височно-нижнечелюстных суставов и нижний край нижней челюсти (рис. 5.4). Крайне редко раздражение нервного корешка или его ущемление может вызывать боль, ощущаемую в проекции этого дерматома [6]. Однако следует задать вопрос: «Что за проекция отраженной боли в область лба, орбиты, виска, макушки или ушей представлена в классификации Международного общества по изучению боли в области головы» [81].

Рис. 5.4. Шейные дерматомы.

а — тактильные дерматомы на уровне позвонков СII и СIII по Foerster [29];

б — болевые дерматомы на уровне позвонков СII и СIII по Polleti [87]. С1, также обеспечивающий чувствительную иннервацию задней поверхности скальпа (волосистая часть кожи головы), не указан. Боль, исходящая из уровня С1 может ощущаться в позадиглазничной области, а области лба и виска. Вместе С1, С2 и С3 обеспечивают перекрывающуюся чувствительную иннервацию по задней поверхности шеи, латеральной части скальпа, передненаружной поверхности шеи, включая область ключицы, некоторых частей уха, область височно-нижнечелюстного сустава и нижний край нижней челюсти.

Первичные афферентные болевые рецепторы синапса тройничного нерва находятся в каудальном ядре спинномозгового тригеминального (тройничного) тракта. Nucleus caudalis нисходит соответственно уровню С3—С4 в спинном мозге. Многие болевые рефлекторные рецепторы, исходящие из глубоких шейных структур, соединяются с подобными передатчиками-нейронами второго порядка в виде тройничного нерва [58]. Схождение в одной точке и центральная модуляция в этих локусах чувствительного болевого сигнала, как, например, из миофасциальных ТТ, могут быть ответственны за эти отраженные болевые феномены [26, 45, 75, 103].

Миофасциальные триггерные точки могут служить определенными болевыми рефлекторными источниками, вызывающими эту характерную боль, особенно если они появляются или активируются в результате травмы или возникают вследствие нарушения функции спинного мозга (сниженный объем подвижности отдельных суставов позвоночника) [50, 64, 102]. Далее, аномальная мышечная болезненность и отраженная боль представляют собой два важных критерия боли, исходящей из шейного отдела позвоночника, о чем свидетельствует классификация Международного общества по изучению боли в области головы [81]. Эти критерии согласуются с таковыми, относящимися к миофасциальным триггерным точкам, и вносят свой вклад в появление шейной боли и ассоциированной с ней головной боли.

Височно-нижнечелюстные суставы. Височно-нижнечелюстные суставы (ВНЧС), расположенные спереди ушных раковин по обеим сторонам головы, представляют собой сочленения (суставы), расположенные между нижней челюстью и черепом. Они являются настолько уникальными и сложными, что необходим хотя бы краткой обзор функциональной анатомии и основ биомеханики этих суставов, чтобы лучше понять природу тех нарушений, которые могут в них возникать.

Анатомия. Височно-нижнечелюстные суставы расположены по обеим сторонам головы. Это сложные синовиальные суставы, с плотной и бедной сосудами фиброзной соединительнотканной капсулой, покрывающей суставные части нижней челюсти и суставные ямки височной кости (рис. 5.5), что отличает их от большинства синовиальных суставов человека, суставные поверхности которых покрывает гиалиновый хрящ.

Рис. 5.5. Сагиттальная диаграмма медиальной трети височно-нижнечелюстного сустава: (1) нижняя порция латеральной крыловидной мышцы; (2) верхняя порция латеральной крыловидной мышцы; (3) передний пучок суставного диска; (4) центральная часть суставного диска; (5) задний пучок суставного диска; (6) верхняя пластинка заднего прикрепления мышцы; (7) нижняя пластинка заднего прикрепления мышцы; (8) нижнее синовиальное пространство. Левая сторона рисунка — передняя часть.

(Из Solberg W. К. Temporomandibular disordes. Br. Dent. J., 1986, с разрешения.)

Суставная фиброзная тканевая поверхность, филогенетический признак, позволяет суставу приспосабливаться к стрессовым нагрузкам, что не всегда возможно только за счет одного гиалинового хряща. Расположенный между суставными поверхностями суставной диск также состоит из плотной аваскулярной фиброзной ткани. Он вплотную присоединяется при помощи и латеральных, и медиальных связок к суставным мыщелкам нижней челюсти и спереди прикрепляется к суставной капсуле. Сзади диск продолжается в виде утолщенного двойного слоя из васкуляризованной соединительной ткани, пучки которой расщепляют его, и сверху переходит в волокнистый эластичный слой, прикрепляющийся к задней поверхности суставной ямки, а снизу продолжается в виде фиброзного слоя, прикрепляясь к задней стороне шейки суставного мыщелка нижней челюсти. Между слоями находится богато васкуляризованная и иннервируемая рыхлая, ненепряженная соединительная ткань, прикрепляющаяся к задней поверхности суставной капсулы сустава. По существу диск разделяет височно-нижнечелюстной сустав на верхний и нижний «отделы» и функционирует как «третья» косточка в суставе, позволяя совершать шарнирное скольжение.

Нижний и задний вывих суставных мыщелков нижней челюсти ограничивается с помощью фиброзной суставной капсулы и утолщенных передненаружной и наружной частей капсулы сустава, называемых височно-нижнечелюстной связкой. Стабильность в височно-нижнечелюстном суставе обеспечивается за счет задней височной мышцы и нижней головки латеральной крыловидной мышцы. Для более полного обзора анатомии и биомеханики височно-нижнечелюстного сустава отсылаем читателя к работам Samat