в области головы описана боль при затылочной невралгии как внезапное пароксизмальное появление острой боли, между приступами которой пациент ощущает продолжительную тупую боль [84]. Классическое описание затылочной невралгии следующее: эта боль может быть как пароксизмальной, так и продолжительной, сопровождаться ощущением жжения или быть продолжительной тупой [7, 40, 47]. Как правило, боль иррадиирует в область лба. Эти определения подходят как к неврогенной, так и к мышечно-скелетной боли (жжение/острая боль и длительная тупая боль соответственно), а также к миофасциальной боли на почве триггерных точек (длительная тупая боль с отраженными симптомами). Кроме того, помимо возникающих миофасциальных проблем [36], затылочный нерв может ущемляться уплотненными мышечными пучками, ассоциируемыми с миофасциальными триггерными точками, когда он следует через полуостистую мышцу головы (m.semispinalis capitis). Это может объяснять длительную тупую боль и отраженные симптомы, исходящие из области лба (миофасциальная боль на почве триггерных точек), а также нейрогенную боль вследствие сдавления затылочного нерва. Было высказано предположение о том, что «затылочная невралгия обязательно должна дифференцироваться от затылочной отраженной боли, исходящей из атлантозатылочного сустава, верхних межпозвоночных суставов или из области болезненных триггерных точек в шейных мышцах или точках их «прикрепления» [81].

Поскольку классические способы лечения истинной затылочной невралгии часто включают инвазивные и нейрохирургические методы, мудрый и опытный клиницист в первую очередь постарается исключить миофасциальные триггерные точки как причину миофасциальной боли, устранение которой должно предшествовать любому специальному неврологическому лечению. Эффективное лечение миофасциальной триггерно-точечной боли поможет также уменьшить сопутствующую невралгическую боль, поскольку будет ликвидирована сочетанная компрессия определенных нервов. При этом необходимость выполнения хирургической операции может быть устранена.

Неклассифицируемые типы шейной и головной боли. В эту категорию головной и шейной боли официально включены «некоторые типы головной боли, не удовлетворяющие критериям заболеваний, описанных Международным обществом по изучению боли в области головы» [81]. Головная боль одной из этих разновидностей обусловлена состоянием мягкотканых образований шеи и впервые была описана Sjaastad и соавт. в 1983 г. [109], но еще не нашла формального места в этой классификации. Головная боль, провоцируемая импульсами, исходящими из шейного отдела, описывается как преимущественно односторонняя, локализующаяся в лобнотеменной области, обладающая некоторыми характеристиками мигренеподобной боли. Отличительными признаками головной боли подобного происхождения являются именно ее унилатеральное распространение, возможность быть спровоцированной движениями в шейном отделе позвоночника или надавливанием на определенные болезненные участки шеи и ассоциация с болезненностью в плечевом суставе и верхней конечности вследствие тугоподвижности шеи. Как правило, первопричиной такой головной боли служит какая-либо травма.

Вопрос в том, являются ли головные боли шейного происхождения действительно именно головными болями как заболеванием, и если это действительно так, то каков же механизм их появления? Головные боли шейного происхождения имеют много общих черт с клиническими проявлениями мигрени без ауры, головной боли напряжения и посттравматической головной боли. Одной общей чертой головной боли всех перечисленных типов является наличие миофасциальной триггерной точки, что подтверждается данными Sjaastad [50]. Другие исследователи также отмечают наличие «триггерной точки» как диагностической характеристики при головной боли шейного происхождения [30, 83]. Такая «триггерная точка» описывается как «четко очерченная зона повышенной чувствительности кожи и мышц со сниженным порогом болевой чувствительности» [85] (описание, согласующееся с диагнозом миофасциальной триггерной точки, но недостаточное) или как расположенная над определенными анатомическими участками в области шеи или по линии прикрепления шейных мышц к затылку без специфического вовлечения шейных мышц, нервов или костных структур [30].

Действительно, в большинстве случаев головные боли шейного происхождения возникают после травмы, что подтверждает предположение об односторонней травме мягких тканей в области шеи, защитной ригидности мышц и последующем развитии в них миофасциальной триггерной точки как причины болей. Исследования показали, что у большинства пациентов, страдающих головной болью, снижена сегментарная подвижность в шейном отделе позвоночника [84, 109]. На основании этого было высказано предположение, что ограниченная подвижность в шейном отделе позвоночника может возникать на почве фиброзной «фиксации тканей», расположенных между суставами шейного отдела позвоночника (наблюдения Gronback [38] в ходе хирургических операций), и что «фиксация тканей» может сопровождать излечение после повреждения или травмы шейного отдела позвоночника. Поэтому до тех пор, пока не будут устранены натяжение и последующее укорочение мышцы вследствие существования миофасциальных триггерных точек, очень опасно прибегать к фиброзному спондилодезу или фиксации позвоночника иного рода. Например, консервативное лечение небольшой группы пациентов, страдающих головной болью вследствие неблагополучия в шейном отделе позвоночника, с использованием методов уменьшения миофасциальной боли позволило успешно снизить частоту и интенсивность проявления головной боли шейного происхождения [50]. Как и в случае затылочной невралгии, классическое лечение по поводу головных болей, обусловленных неблагополучием в шейном отделе позвоночника, включает инвазивные способы устранения неврологических симптомов или даже хирургическое вмешательство, которых, правда, желательно избегать, если существуют эффективные методы консервативного лечения. К сожалению, у многих пациентов головные боли, которые вполне эффективно могли быть излечены, рассматриваются специалистами как «не укладывающиеся в какую-либо классификацию» лишь потому, что обследующий врач не знает, как выявлять и диагностировать миофасциальные триггерные точки.

В. СКРИНИНГОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И РАЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ НАРУШЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА; ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ ПЕРЕДНЕГО ПОЛОЖЕНИЯ ГОЛОВЫ И НАРУШЕНИЙ БИОМЕХАНИКИ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИХ ПОЯВЛЕНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

В этом разделе «Руководства» рассмотрены научно-практические исследования нарушений височно-нижнечелюстного сустава и переднего положения головы, а также комплексное лечение или коррекция каждого из этих патологических состояний. Кроме того, уделено внимание выявлению нарушений биомеханики тела и их коррекции. Однако вне зависимости от того, какой предварительный диагноз был поставлен при проведении скрининг-исследования височно-нижнечелюстного сустава, важно не забывать о том, что систематическое и тщательно выполненное обследование всех шейных мышц и мышц головы с целью обнаружения латентных и активных миофасциальных триггерных болевых точек крайне важно для всесторонней оценки жалоб пациента на любые персистирующие или хронические головные боли или боли в области шеи. В данном «Руководстве» представлена подробная информация, необходимая при обследовании любой мышцы головы и шеи (см. соответствующие главы «Руководства»). Со временем каждый врач сможет приобрести высокую квалификацию и овладеть искусством системного обследования больных, обнаружения болезненных участков и зон отраженной боли, выявления и анализа функциональных нарушений или других симптомов со стороны каждой мышцы. Вне зависимости от того, какой поставлен диагноз, миофасциальная боль на почве триггерных точек вносит определенный вклад в клиническую картину заболевания и осложняет лечение хронической боли многих типов (см. раздел Б данной главы).

Скрининговое исследование нарушений височно-нижнечелюстного сустава

Важную часть любого скринингового исследования и диагностики того или иного заболевания представляет правильно собранный анамнез; это позволяет довольно точно поставить первоначальный диагноз и определить причину болезни. Как только станет ясно, что больной может страдать заболеванием височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальной болью, обусловленной