Биомеханика. Морфология и строение височно-нижнечелюстного сустава определяют его особую подвижность. Это анатомически и функционально сложный сустав, поскольку две его составные части способны смешаться в разных направлениях и разными путями. Суставной диск является ключевым фактором в его биомеханике. Мыщелки сочленяются напротив поверхностей диска главным образом для выполнения шарнирных движений при незначительном опускании нижней челюсти (20–30 мм). Затем диск и мыщелок функционируют вместе, что обеспечивает скольжение вниз от суставного возвышения для полного раскрывания ротовой полости (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Нормальный височно-нижнечелюстной сустав во время раскрывания рта (показано при помощи аортографии). Диск изображен пунктирной точечной линией между мыщелком (внизу) и височной костью (вверху)

а — нижняя челюсть при закрывании рта;

б-г — стадии раскрывания рта. Диск смещается кпереди вместе с суставным мыщелком нижней челюсти, перемещаясь к суставному бугорку или поверх него. Верхняя пластинка заднего прикрепления растягивается, нижняя пластинка остается а нормальном положении.

 (Из Solberg W. К., Clark G. Т. Temporomandibular Joint Problems: Biological diagnosis and Treatment. Quintessence, Chicago, 1980, 73, с разрешения.)

Биомеханика при нарушении внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава. Термин «нарушение внутреннего строения» применим ко всем суставам и включает в себя заболевания, вызываемые механическими вторжениями в нормальную суставную функцию. В случае височно-нижнечелюстного сустава подразумеваются также особое смещение суставного диска, коррекция суставной поверхности или чрезмерная подвижность в суставе [113]. Большинство нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава характеризуется ненормальным или заметно ограниченным объемом подвижности и сопровождающим ее характерным щелчком, хрустом или еще каким-либо звуком, но относительно безболезненно. К ним относятся врожденные или приобретенные аномалии развития; заболевания, нарушающие анатомическую структуру суставного диска; остеоартрит или даже анкилоз (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и другие суставные поражения1

Врожденные и приобретенные пороки развития и заболевания

∙ Аплазия

∙ Гипоплазия

∙ Гиперплазия

∙ Неоплазия

Дегенеративные заболевания дисков

∙ Смещение дисков с вправлением

∙ Смещение дисков без аправления

Остеоартрит (невоспалительные заболевания)

∙ Остеоартрит пераичный

∙ Остеоартрит вторичный

Вывих в височно-нижнечелюстном суставе

∙ Анкилоз

∙ Перелом мыщелка

∙ Воспалительные заболевания

∙ Капсулит/синовит

∙ Полиартриты

1 Из American Academy of Orofacial Pain [72], адаптировано.

Боль, сочетанная с такими нарушениями в височно-нижнечелюстном суставе, обычно появляется внезапно и сопровождается напряжением или растяжением связок. В случае анкилоза височно-нижнечелюстного сустава боль возникает при попытке полностью раскрыть рот, преодолевая сопротивление. Форсированное открывание рта может даже привести к последующему воспалительному процессу острого характера. Первичный или вторичный остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава, если он не сопровождается воспалением синовиальной оболочки, также сопровождается лишь минимальной болезненностью и нарушением функции сустава [79], хотя при этом и больной, и врач могут ощущать крепитацию или наблюдать ограничение объема подвижности. При возникновении щелчка аномальная подвижность мыщелков и блокада сустава являются наиболее часто встречающимися ранними признаками нарушения внутреннего строения сустава. О нарушении анатомического строения височно-нижнечелюстного сустава можно достоверно судить тогда, когда оно сопровождается болью вследствие развившегося воспалительного процесса (артрит) или болью, которая исходит из суставной капсулы в результате нарушения функции, которую мы наблюдаем при миалгии, наличии миофасциальных болевых триггерных точек и различного типа отраженных болевых симптомов.

Ощущение щелчка появляется тогда, когда существует передневнутреннее смещение суставного диска, через который должен «перепрыгивать» суставной мыщелок нижней челюсти, чтобы достичь своего нормального положения, необходимого для полного раскрывания рта (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Механизм раннего возникновения щелчка из-за легкого смещения суставного диска.

а — состояние покоя;

б — когда суставной мыщелок нижней челюсти начинает перемещаться кпереди, он должен преодолеть утолщение заднего дискового вещества, что и вызывает щелчок. В результат мыщелок располагается в центральной, тонкой части диска,

в, г — состояние после щелчка: нижняя челюсть опущена и перемещение мыщелка продолжается в соответствии с нормальной механикой диска.

(Из Solberg W. К., Clark G. Т. Temporomandibular Joint problems: Biological Diagnosis and Treatment. Quintessence, Chicago, 1980, 75, с разрешения.)

Звук возникает при соударении дисков мыщелкового комплекса с противолежащей суставной выпуклостью [113]. Этот щелчок обычно ощущается вследствие рефлекторного сокращения мышц из-за повышенной функции болевых рецепторов, а второй щелчок происходит при соскальзывании суставного мыщелка нижней челюсти с поверхности диска при закрывании рта. Этот феномен может прогрессировать до блокады сустава при смещении диска кпереди для перераспределения сил, при котором подвижность сустава главным образом блокируется сморщенным и деформированным суставным диском (рис. 5.8).

Рис. 5.8. Механизм блокировки опускания нижней челюсти в одной точке из-за выраженного переднего смещения суставного диска кпереди.

а — состояние покоя,

б — когда суставной мыщелок перемещается кпереди, он вдавливается в диск, но не в состоянии «соскочить» с него;

в, г — это блокирует полное переднее перемещение и, следовательно, не позволяет полностью открывать рот.

(Из Solberg W. К., Clark G. Т. Temporomandibular Joint Problems: Biologic Diagnosis and Treatment. Quintessence, Chicago, 1980, 77, с разрешения.)

Так как щелчок и блокада, как правило, безболезненны, пациенты нередко обращаются к врачу лишь тогда, когда они уже не могут уменьшить блокаду сустава сами, при этом основной жалобой является ограничение подвижности, но не боль. Боль может возникать, однако, если смещение диска продолжается [113]. Степень раскрывания рта может со временем улучшиться, но может вызывать озабоченность вследствие нарастания боли при движениях нижней челюсти, когда к нарушению внутреннего строения суставов присоединятся воспалительный процесс и остеоартрит. Хронически существующее нарушение внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава имеет тенденцию к самоограничению в течение 3–5 лет [911. Поскольку симптомы такого нарушения не сопровождаются болью в суставе или не проявляются, пациенты нередко не прибегают к лечению [113].

Роль прикуса при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. Немаловажное значение в этиологии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава играют прикус и его нарушения. Однако при анализе литературных данных и результатов современных исследований мы не нашли подтверждения того, что патологический прикус играет этиологическую роль в комплексе заболеваний и расстройств ВНЧС у человека [70, 89, 90, 120]. Даже потеря молярной опоры челюстей, которая коррелирует со случаями остеоартрозных изменений в височно-нижнечелюстном суставе, не оказывает ощутимого эффекта в молодом или зрелом возрасте, хотя при старении человека потеря зуба и остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава обусловливают увеличение частоты встречаемости такого состояния [121,