триггерными точками, или у него обнаруживаются оба состояния одновременно, дальнейшее исследование поможет точнее определить сущность поражения височно-нижнечелюстного сустава и степень его вовлеченности в патологический процесс.

Болезненность суставной капсулы. Обследование. Поскольку боль, исходящая из самого височно-нижнечелюстного сустава, почти всегда сочетается с воспалительным процессом в капсуле сустава или в тканях, располагающихся позади него, к самым простым методам обследования относится пальпация сустава, позволяющая выявить болезненность, сопровождающую острое воспаление. При обследовании височно-нижнечелюстного сустава требуется пальпация двух видов: (1) над наружным полюсом, располагающимся спереди от козелка наружного слухового прохода, где можно ощутить подвижность сустава во время открывания или закрывания рта. Этот тест выполняют для обоих суставов с целью выявления воспаления капсулы сустава; (2) второй способ состоит во введении кончика пальца внутрь входа каждого слухового прохода, чтобы вплотную подойти к каждой верхнезадней части сустава и определить потенциально воспаленные ткани, расположенные позади височно-нижнечелюстного сустава.

Пальпация наружных полюсов выполняется одновременным надавливанием на оба сустава верхушками указательных пальцев спереди козелка каждой ушной раковины. Сильная пальпация может оказаться неприятной, но болезненной она будет только в том случае, если суставная капсула воспалена. Одновременная пальпация позволяет больному сравнивать ощущения с обеих сторон (рис. 5.9).

Рис. 5.9. Пальпация наружного полюса мыщелка височно-нижнечелюстного сустава, которую выполняют надавливанием на сустав кончиком указательного пальца спереди от козелка ушной раковины. Одновременная пальпация обоих суставов позволяет пациенту сравнивать боль или болезненность, возникающую при надавливании, на каждой из сторон.

Пальпацию тканей, расположенных позади височно-нижнечелюстного сустава, производят, помещая кончик мизинца в каждое слуховое отверстие и нежно надавливая вниз на вершину височно-нижнечелюстного сустава. Если сустав не поражен, больной может ощущать дискомфорт при пальпации такого рода, но никогда не должен испытывать боли (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Пальпацию тканей позади диска височно-нижнечелюстного сустава осуществляют, поместив кончик мизинца внутрь слухового прохода и надавливая вниз на верхушку сустава. Двусторонняя пальпация позволяет пациенту сравнить ощущения, возникающие с обеих сторон.

Интересное наблюдение касается жалобы на персистирующую боль в височно-нижнечелюстном суставе в отсутствие истинного воспаления сустава. В подобной ситуации болезненность в ответ на пальпацию сустава выражена относительно слабо по сравнению с той, которая обычно наблюдается при острых воспалительных состояниях. Триггерные точки в жевательных, крыловидных и грудино-ключично-сосцевидной мышцах могут вызывать отраженную боль в суставе и вторичную гиперчувствительность в коже и глубоко расположенных тканях [25, 75, 79]. Диагноз можно подтвердить распылением хладагента и растягиванием поврежденной мышцы. Охлаждение хладагентом поможет уменьшить отраженную боль в суставе и снизить чрезмерную чувствительность тканей, а растягивание позволит инактивировать миофасциальную триггерную точку, послужившую причиной болезненности в височно-нижнечелюстном суставе.

Клиническое значение. При остром воспалении в височно-нижнечелюстном суставе больной должен немедленно обратиться к врачу, опытному в диагностике и лечении лицевой и шейной боли и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Устранение воспалительного процесса в этом важном суставе имеет решающее значение для разрешения некоторых проблем, возникающих в жевательных мышцах в связи с расположением в них миофасциальных триггерных точек. Отраженная боль из «горячего» сустава будет ограничивать растягивание любых жевательных мышц, а миофасциальные триггерные точки будут появляться вторично по отношению к центральным возбуждающим эффектам, исходящим из ноциептивных источников. Паллиативное лечение позволяет главным образом «успокоить» сустав. Одновременно со специфическим лечением миофасциальных триггерных точек необходимо по индивидуальной специальной программе обучать больных сохранению и поддержанию правильной позы и соблюдению правильной биомеханики (см. разд. Г) в домашних условиях, чтобы они смогли побороть вредные привычки, например употребление жевательной резинки, обкусывание ногтей, жевание кончика карандаша или ручки и т. д. Кроме того, целесообразно обучить пациента нежно растягивать мышцы шеи, но только в том случае, если отсутствует грубая патология, являющаяся противопоказанием для растягивания этих мышц. Как только воспалительный процесс обуздан и находится под контролем, можно сконцентрировать внимание, если это необходимо, на миофасциальных триггерных точках. При полном устранении острого воспаления скрининговые тесты помогут выявить нарушения внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава, если таковые есть.

Суставные щелчки и звуки. Обследование. В то время как большинство нарушений височно-нижнечелюстного сустава сопровождается определенными звуковыми феноменами, существует пока еще не воспроизводимый ценный тест или безопасный инструмент, позволяющий исследовать их [14]. Наиболее часто используемым тестом является прощупывание кончиком пальца; некоторые клиницисты дополнительно производят выслушивание при помощи стетоскопа (или фонендоскопа с одной мембраной) (рис. 5.11). Оба этих способа лишь относительно надежны при проведении научных исследований [20], но в клинической практике к ним прибегают довольно часто.

Рис. 5.11. Аускультация звуковых проявлений в височно-нижнечелюстном суставе при помощи стетоскопа.

Для проведения пальпации необходимо расположить подушечки указательных пальцев над височно-нижнечелюстными суставами (непосредственно спереди от козелка уха) во время открывания и закрывания больным рта. Нормальный височно-нижнечелюстной сустав обычно является скрытным, «молчаливым» суставом, движется плавно. Крепитация (грубая, скрипучая), диффузный шум или вибрация обычно служит признаком дегенеративных изменений в височно-нижнечелюстном суставе (остеоартроз). Прерывистые щелчки или отрывистые хлопки могут свидетельствовать о механических проблемах с суставным диском или нарушении целостности поверхности. Длительность, качество и интенсивность суставного шума помогают определять тип и степень повреждения сустава, если таковое имеется [14]. Громкий прерывистый щелчок в височно-нижнечелюстном суставе во время открывания рта и нежный, менее интенсивный щелчок при закрывании рта типичны для переднего смещения диска вследствие его уплощения, или редукции (см. рис. 5.7). Выявить щелчок при открывании рта обычно удается в том случае, если рот открывается шире, чем необходимо для выявления щелчка при закрывании рта; в последнем случае щелчок часто возникает до того, как зубные ряды плотно сомкнуты. Прерывистые щелчки, которые проявляются в одной и той же точке при закрывании или открывании рта, вероятно, свидетельствуют о расщеплении диска и аномалии суставной поверхности. Не все внутрисуставные помехи или препятствия движению сустава будут вызывать шумы, звуки или щелчки. Иногда исследователь замечает только кратковременное боковое смещение нижней челюсти или суставного мыщелка [15]. Наличие только звуковых феноменов в височно-нижнечелюстном суставе не означает, что сустав «не в порядке». У многих людей могут появляться различные звуковые феномены в височно-нижнечелюстных суставах, но без каких-либо признаков заболевания этого сустава [14].

Аускультация при помощи стетоскопа (или фонендоскопа с одной мембраной), устанавливаемого над каждым височно-нижнечелюстным суставом при каждом движении нижней челюсти (открывание и закрывание полости рта), позволяет более четко слышать внутрисуставные шумы или звуки, что очень важно с клинической точки зрения (см. рис. 5.11). Однако этот способ лишь умеренно достоверен (50–60 % соответствия) даже в руках опытного исследователя, использующего фонендоскоп с одной мембраной [9].

Поскольку нижняя челюсть соединяется с обоими височно-нижнечелюстными суставами, передача вибрации и звука затрудняет