большой палец располагают на язычной стороне последнего моляра и, надавливая в латеральном направлении, так же нежно выполняют смешение нижней челюсти. Если со стороны суставной капсулы ощущается сопротивление (или исчезает суставная игра), это можно преодолеть путем ограничения величины подвижности, что потребует обязательного выполнения активных движений для раскрывания ротовой полости по крайней мере на 5-10 мм [114]. Уменьшенный объем подвижности нижней челюсти, увеличить который не удается не только охлаждением хладагентом и растягиванием мягких тканей, но и путем мобилизации сустава, может свидетельствовать об анкилозе височно-нижнечелюстного сустава или о переднем вывихе суставного диска, который не был направлен. В этом случае пациента направляют к стоматологу, специалисту по заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава.

Открывание и закрывание ротовой полости. Обследование. Не измеряя величину открывания рта, исследуют ротовую полость в процессе открывания или закрывания и наблюдают за возможным отклонением или боковой девиацией нижней челюсти от прямой линии, что может свидетельствовать либо о существовании механических проблем внутри сустава или нарушении мышечной координации, либо об укорочении мышц с одной стороны нижней челюсти.

Клиническое значение. Ротовая щель может искривляться в сторону пораженного височно-нижнечелюстного сустава. Причин поражения может быть несколько: нарушение внутреннего строения ВНЧС, анкилоз, вызывающий ограничение подвижности одного из двух парных суставов, укорочение поднимающей мышцы или наличие в ней миофасциальных триггерных точек. Только этот клинический признак в отсутствие воспаления или болезненного нарушения внутреннего строения ВНЧС не является противопоказанием для лечения миофасциальных триггерных то чек. Вместе с тем значительное уменьшение диапазона подвижности нижней челюсти (менее 36 мм) с отклонением угла подбородка в одну сторону и очень упругое противодействие и незначительное конечное суставное чувство (суставная игра) могут свидетельствовать об анкилозе или о переднем смещении суставного диска, оставленном без вправления. В подобной ситуации пациенту необходима консультация специалиста по заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава. Обучение больного основным навыкам, необходимым для лечения миофасциальных болевых триггерных точек, например правильной осанке, положению головы и туловища, соответствующей биомеханике, а также правильному выполнению растягивания мышц шеи, можно начинать незамедлительно (см. разд. Г).

Логическое обоснование лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Когда анамнез изобилует жалобами на местную боль в одном или обоих височно-нижнечелюстных суставах или на боль, исходящую из ВНЧС, а при скрининговом исследовании выявляются многочисленные нарушения, больного следует немедленно направить к стоматологу или специалисту, обладающему опытом лечения челюстных заболеваний, болезненных состояний или функциональных нарушений. Ниже кратко изложено логическое обоснование лечения патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе.

Паллиативное лечение. Паллиативное лечение воспаления суставной сумки, капсулита, синовита или артрита височно-нижнечелюстного сустава направлено на устранение болезненных ощущений и на улучшение функции. Паллиативное лечение включает (но не ограничивается этим) соблюдение диеты, отказ от употребления жевательной резинки и других вредных привычек; 7-10-дневный курс приема противовоспалительных лекарственных средств. Больному рекомендуют также аппликации пакета со льдом на один или оба пораженных ВНЧС (10 мин аппликация, 10 мин интервал) 2–3 раза в день.

Заключительная терапия. Устранение причины. При лечении болезненных нарушений височно-нижнечелюстного сустава, как и при лечении болезненных состояний, обусловленных миофасциальными триггерными точками, нельзя недооценивать роли самого пациента в контролировании причинных и длительно существующих вредных факторов, т. е. пациент сам должен следить за своей осанкой, правильной позой и биомеханикой тела, функциональными потребностями и эмоциональным состоянием или напряжением. Крайне важно еще до начала лечения ознакомить больного со всеми аспектами возникшего у него (или у нее) заболевания и заручиться поддержкой с его(ее) стороны. К факторам, предрасполагающим к заболеванию височно-нижнечелюстного сустава, относятся скелетные и черепно-лицевые несоответствия, нарушение биомеханической нагрузки (включая серьезную патологию прикуса), хронические микротравмы при ночном скрежетании зубами (бруксизм) или хроническом стискивании зубов, чрезмерное увлечение жевательной резинкой, эмоциональное напряжение, артрит и любые другие причины, вызывающие глубокую хроническую боль в тканях, мышцах и в самом височно-нижнечелюстном суставе.

Симптомы сохранности и стабилизации поврежденных частей височно-нижнечелюстного сустава. Любые структурные изменения, происходящие в височно-нижнечелюстном суставе, не будут спонтанно разрешаться даже после устранения влияний вредных этиологических факторов. Можно ожидать исправления (коррекции) сустава вследствие наличия фиброзной ткани, прикрывающей суставную поверхность, но суставная биомеханика может остаться нарушенной, о чем следует предупредить пациента. При этом следует помнить, что изменения биомеханики сустава и различного рода звуковые проявления часто бывают безболезненными. Пациент должен ясно себе представлять, что сам выполняет активную роль в достижении и поддержании безболезненного состояния сустава.

Ортопедические аппараты. Ортопедические аппараты и прочие приспособления для коррекции прикуса назначают при болезненном нарушении внутреннего строения височно-нижнечелюстных суставов и/или при наличии в анамнезе нарушений функции ВНЧС (например, хроническое или длительное стискивание зубов в течение дня, скрежетание зубами во время сна (бруксизм), болезненные ощущения в суставах или в области висков при пробуждении, изнуряющее жевательные мышцы вредное пристрастие к жевательной резинке, привычка грызть ногти). Показано применение ортопедических аппаратов и тем пациентам, у кого имеется свидетельство болезненной блокады передних зубов, чрезмерной подвижности или уплощения бугорков моляров или миалгии. Экспериментально установлено, что ортопедические аппараты, не являясь средствами специфического лечения [68, 69], выполняют единственную роль: защищают зубы от дальнейшего разрушения и, что было показано, в некоторой степени компенсируют утомляемость жевательных мышц вследствие бруксизма [13, 116]. Последнее, по-видимому, обусловлено временным изменением мышечной активности [12, 76, 101, 116]. Использование ортопедических аппаратов днем следует рекомендовать тем пациентам, кому нужно отвыкать от вредных привычек, отрицательно влияющих на состояние височно-нижнечелюстных суставов, зубов и ротовой полости.

Потеря окклюзионной поддержки, т. е. нарушение прикуса в одном квадранте ротовой полости, является другим потенциальным фактором, указывающим на необходимость применения ортопедического аппарата, особенно при наличии заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Ортопедический аппарат поможет обеспечить окклюзорную поддержку до тех пор, пока не будут устранены болевые феномены, и позволит в дальнейшем осуществить протезирование зубов (сменить коронки или изготовить мостовидные зубные протезы).

Скрининговое исследование при переднем положении головы

Осанка характеризует положение тела [17]. Правильная, или хорошая, осанка подразумевает гармоничную совместную равновесную работу мышц, костей, суставов и капсульно-связочных образований тела, защищающую его от повреждений или прогрессирования различного рода деформации, вне зависимости от расположения его частей и позиции. «Плохая» осанка — это следствие вредных привычек, вызывающих неправильное взаиморасположение отдельных частей тела. Люди с плохой осанкой не застрахованы от повторных повреждений и рецидивов боли вследствие чрезмерного растяжения «неправильно установленных» частей тела и порочного пере распределения мышечных сил, обеспечивающих либо нормальное, либо неправильное положение тела во время выполнения физической или профессиональных нагрузок.

Если посмотреть на тело человека сбоку, видно, что здоровый позвоночник характеризуется наличием двух дуг физиологического искривления в сагиттальной плоскости (шейный и поясничный лордоз). Кифоз развивается в среднегрудном отделе позвоночника. Вертикальная линия, мысленно проведенная через наружный слуховой проход, должна обязательно проходить через плечевой, тазобедренный