суставы и заканчиваться спереди голеностопного сустава. Если смотреть на тело человека спереди, то голова должна обязательно находиться центрально, плечи располагаться на одном уровне, а ключицы быть параллельными полу. Следует заметить, что голова не находится в положении совершенного равновесия на уровне вершины шейного отдела позвоночника. Скорее ее масса смещена слегка кпереди, к центру тяжести, благодаря работе мощных шейных мышц, предназначенных для удержания головы в несколько приподнятом положении и в противовес тонким передним малым шейным мышцам.

Существует несколько параметров, по которым осанку можно оценить с клинической точки зрения, но в данной главе мы рассмотрим только один — переднее положение головы, поскольку именно это состояние вносит значительный вклад в длительное существование миофасциальных триггерных точек головы, шейных и плечевых мышц, а также в отдельные нарушения или заболевания височно-нижнечелюстных суставов.

Переднее положение головы. Обследование. У больного, предъявляющего жалобы на головную и шейную боль, необходимо оценить переднее положение головы. Смотря на больного сбоку, мысленно проводят вертикальную, перпендикулярную полу линию, касательную в отношении грудной клетки и кифотического искривления грудного отдела позвоночника. С помощью линейки измеряют расстояние от этой линии до задней поверхности шеи (т. е. глубину шейного лордоза); оно должно составлять около 6 см (рис. 5.13).

Рис. 5.13. Нормальное положение головы и шеи, при котором нагрузка, приходящаяся на мышцы челюстей и шеи, минимальная Скуловая кость располагается на одной линии с рукояткой грудины. Показано положение головы относительно реальной или воображаемой отвесной линии, соединяющей затылок с кифотическим изгибом в грудном отделе позвоночника. Расстояние 6 см (23/8 дюйма) между отвесной линией и задней поверхностью шеи (глубина шейного лордоза) считается нормальным.

Клиническое значение. Уменьшение этого расстояния (если оно составляет менее 6 см) свидетельствует о потере шейного лордоза позвоночника, что наблюдается после травмы этого отдела туловища. Если данная величина превышает 6 см, то это указывает на переднее положение головы. Переднее положение головы наблюдается при типичном нарушении осанки — «круглых плечах». Вследствие этого возникают резчайшее укорочение и сокращение верхней части трапециевидной мышцы и ременной мышцы головы, позволяющие придавать голове разгибательное положение и направлять взор строго вперед. Хотя при переднем положении головы шейный отдел позвоночника может чрезмерно разгибаться, чаще наблюдается потеря нормального лордоза с относительным уплощением дуги позвоночника в шейном отделе. В этом положении грудино-ключично-сосцевидная мышца работает на уровне нарушения биомеханики и перегружается, как и ременная мышца шеи. Часто при наличии переднего положения головы в двух этих мышцах появляются миофасциальные триггерные точки. Помимо перегрузки наружных мышц шеи, переднее положение головы обусловливает растяжение наружных мышц в области атлантозатылочного сочленения, так как затылочная кость находится в положении разгибания относительно 1 шейного позвонка (С,). При этом повышается риск возникновения компрессионной патологии в данном отделе шеи. Спереди надподъязычные и подподъязычные мышцы шеи находятся в положении растягивания, создавая увеличенное эластичное напряжение вниз на нижнюю челюсть, подъязычную кость и язык. В результате этого мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, рефлекторно сокращаются, чтобы оказывать противодействие раскрыванию ротовой полости с помощью сил, исходящих из подподъязычных и надподъязычных мышц. Такое рефлекторное сокращение мышц приводит к повышению ЭМГ-активности в мышцах, поднимающих нижнюю челюсть, а также увеличению внутрисуставного давления в височно-нижнечелюстных суставах.

Помимо компрессии нервных корешков, суставных фасеток межпозвоночных суставов и задних частей тел шейных позвонков вследствие сопутствующего разгибания шейного отдела позвоночника, возрастающие мышечные усилия, обусловливаемые наличием переднего положения головы, являются мощным фактором, обеспечивающим появление и длительное существование миофасциальных триггерных точек в шейных, жевательных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса. Возникающее при этом повышенное внутрисуставное давление в височно-челюстных суставах может способствовать возникновению раннего щелчка, особенно если диск слегка истончился сзади.

Переднее положение головы создает определенные проблемы не только в положении стоя, но также во время сидения и при изменении положения тела в пространстве (см. гл. 41, разд. В). Ежедневно мы попадаем в ситуации, когда в результате той или иной физической активности положение наклона головы кпереди усугубляется. Сбор анамнестических данных во время проведения первоначального осмотра больного поможет выявить нарушения биомеханики, способствующие длительному существованию миофасциальных болевых триггерных точек. Наиболее общие проблемы мы рассмотрим в данной главе несколько позже в разделе «Биомеханика тела».

Логическое обоснование коррекции переднего положения головы

Восстановление нормальной позы, или осанки, особенно правильного положения головы, является главным первоначальным шагом в лечении почти всех хронических состояний, сопровождающихся головной и шейной мышечной болью. Это объясняется тем, что миофасциальные триггерные точки почти всегда играют значительную роль в этих состояниях, а зачастую становятся их причинным фактором, переднее же положение головы способствует длительному существованию миофасциальных ТТ.

Физические упражнения для достижения хорошей осанки. Чтобы физические упражнения оказались максимально эффективными в становлении нормальной осанки, их следует выполнять многократно в течение всего дня. Желательно делать это через каждые 1–2 ч, но не менее 6 раз в день. Лучше выполнять одно физическое упражнение на коррекцию осанки 6 раз в день, чем 6 раз повторить это упражнение во время одного цикла занятий. Не имеет смысла выполнять 6 физических упражнений на улучшение осанки утром, а затем весь день ходить ссутулившись.

В комплекс физических упражнений для улучшения осанки входят упражнения для удержания в нормальном положении верхнего плечевого пояса и головы. Основная цель этих упражнений — помочь восстановить нормальное положение верхнего плечевого пояса, устранить грудной кифоз, а также придать нормальное положение голове. Для наибольшей эффективности во время занятий требуется соблюдение координированного дыхания.

Положение верхнего плечевого пояса. Эти упражнения основаны на отведении и приведении плеч, вращении ими вперед и назад, смещении вниз во время растягивания грудных мышц и укреплении верхней части спины (рис. 5.14).

Рис. 5.14. Физические упражнения для плечевых суставов. Выполняются в комбинации с физическими упражнениями, направленными на улучшение положения головы (см. рис. 5.15).

1. Встать прямо, стопы расставить на расстояние 10 см; большие пальцы кистей повернуты кпереди.

2. Сильно сжать ягодицы, чтобы стабилизировать поясничный отдел позвоночника.

3. Повернуть большие пальцы кистей, руки, плечевые сустава кнаружи и назад во время вдоха, лопатки привести к задней стенке грудной клетки.

4. Удерживать эту позицию, опустить плечевые суставы и выдохнуть.

5. Удерживать эту позицию во время нормального дыхания и коррекции положения головы (см. рис. 5.15).

• Встать прямо, стопы поставить на расстоянии 10 см друг от друга, руки располагаются по бокам туловища, пальцы направлены вперед.

• Напрячь ягодичные мышцы, чтобы стабилизировать нижнюю часть спины.

• Развернуть кнаружи плечи и плечевые суставы, затем вернуть их назад, за спину. Большие пальцы рук во время вдоха направлены назад, лопатки сведены.

• Удерживать это