время стихийных бедствий или в условиях пандемии не следовало подключать к аппаратам ИВЛ и даже госпитализировать. В штате Юта применение подобной инструкция в случае эпидемии было разделено на этапы. На начальной стадии больницы должны были применять процедуру триажа только в отношении пациентов клиник для душевнобольных, отделений длительного ухода и пансионатов для инвалидов, а также заключенных. В случае же ухудшения ситуации применение инструкции следовало распространить и на остальное население (власти штата Юта отказались от дифференциации после того, как о ней сообщили СМИ).

Многие такие инструкции основаны на специальных протоколах применения аппаратов ИВЛ, принятых в Нью-Йорке и канадской провинции Онтарио. Аналогичный документ подготовило и Управление здравоохранения ветеранов – организация, объединяющая 144 медицинских центра, разбросанных по всей территории страны.

Однако появляется все больше свидетельств того, что такие инструкции вовсе не гарантируют первоочередное оказание медицинской помощи пациентам с наилучшими шансами на выживание при получении лечения. Несколько ученых провели исследования, пытаясь понять, как использование этих протоколов и инструкций влияет на состоянии пациентов отделений реанимации. Для этого они попросили врачей условно разделить этих пациентов, болеющих «свиным» гриппом H1N1 в сравнительно легкой форме, на категории и действовать так, будто все происходит в условиях чрезвычайной ситуации, и при необходимости ограничивать использование аппаратов ИВЛ. Полученные результаты оказались весьма тревожными. Большинство пациентов, помещенных в группу риска (аналог третьей категории в Мемориале), которых предполагалось отключить от аппаратов ИВЛ, после длительного лечения выздоравливали и выписывались из больницы. Были и такие случаи, когда пациентов, чьи шансы на выздоровление оценивались как более высокие, подключали к аппаратам ИВЛ, но в итоге они все равно умирали. Характерно также, что, несмотря на содержавшиеся в протоколах четкие рекомендации, врачи, проводившие процедуру триажа, зачастую не сходились во мнениях относительно конкретных пациентов и не были уверены в правильности принятых решений.

Другими словами, имелись серьезные сомнения в том, что лишение самых тяжелых больных доступа к специальной аппаратуре и другим медицинским ресурсам действительно помогало спасти больше жизней. Мало того, в некоторых случаях более эффективным оказывался прямо противоположный подход. Британские исследователи, которые протестировали спорные протоколы, написали в статье, опубликованной в 2009 году в одном из медицинских журналов: «Необходимо разработать новую формулу триажа».

И действительно, были предложены новые принципы этой процедуры, более гибкие, не предусматривающие жесткого исключения самых тяжелых пациентов из числа «перспективных»; также оговаривалось, что даже безнадежные пациенты должны получать лечение, если обстановка улучшается и у медиков появляются дополнительные ресурсы. Однако прошло четыре года, а прописанные в официальных документах планы действий в случае стихийных бедствий нисколько не изменились.

Одно небольшое по масштабу исследование, проведенное в Британии, дало просто шокирующие результаты. Оно показало, что если бы медики действовали в полном соответствии с протоколами, то никто из пациентов, нуждавшихся в механической вентиляции легких, не получал бы ее достаточно долго для того, чтобы это дало эффект. Получалось, что группы пациентов сначала подключали бы к ИВЛ, а затем отключали от них еще до наступления улучшения – то есть лечение было бы совершено безрезультатным. Людям просто не дали бы достаточно времени, чтобы пойти на поправку.

Большие опасения вызывает также пункт протокола, допускающий возможность отключения пациентов от аппаратуры без их согласия, что делает факт злоупотребления со стороны медиков недоказуемым. Учитывая, что эти сомнительные протоколы не исключают разногласий между медиками, способствуют сокрытию улик, а также укоренению вредной практики, следует признать: пожалуй, было бы лучше, если бы их вообще не было.

* * *

Эксперты, которые разрабатывают рекомендации, предусматривающие отключение больных от аппаратуры жизнеобеспечения в экстремальных ситуациях, вероятно, даже не представляют, насколько сложной может оказаться их практическая реализация. В январе 2010 года я отправилась на Гаити вскоре после того, как там произошло мощное землетрясение. Меня включили в состав группы американских медиков. Некоторые из них работали в аэропорту Нового Орлеана после урагана «Катрина» и своими глазами видели, какой кошмар там творился. Я собиралась написать репортаж о том, чему их научила эта катастрофа и насколько они готовы к оказанию помощи людям в случае повторения подобных событий. Также мне хотелось посмотреть, как профессиональные медики справятся с процедурой триажа в ситуации, когда количество людей, находящихся в тяжелом состоянии, значительно превышает возможности местной медицины. Притом что ситуация в такой стране, как Гаити, несомненно, имела свои особенности, в целом процесс оказания помощи пациентам не должен был сильно отличаться от принятого в Америке.

Команда медиков из США развернула полевой госпиталь на территории одного из колледжей в столице Гаити, Порт-о-Пренсе. Он представлял собой нечто вроде палаточного городка. У американских врачей возникли сложности с составлением списков пациентов, поскольку на Гаити говорят по-французски. Поэтому они записывали не имена и фамилии, а присвоенные больным номера. Одна женщина, которую доставили в полевой госпиталь через неделю после землетрясения, была внесена в общие списки как Джейн Доу, номер 326. Ее настоящее имя было Натали Лебран. Ей было тридцать восемь лет. Она была одета в белый халат, отделанный кружевами. Через переводчика она рассказала мне о своих проблемах со здоровьем, которые возникли у нее еще до землетрясения. «Она не может нормально дышать, – сообщил переводчик, – и у нее распухло все тело. Так уже было некоторое время, но после землетрясения ей стало хуже».

Американские медики нашли кислородный баллон и с помощью трубки подсоединили его к носу больной, чтобы ей было легче дышать. За ночь газ в баллоне кончился, и кислород в крови Лебран упал до опасно низкого уровня. Рано утром медсестре, которой было поручено приглядывать за женщиной, показалось, что больная умирает. Она опустилась на раскладной стул рядом с ней и расплакалась. Кто-то сказал медсестре, что кислорода больше нет. Врачи позвали на помощь весь персонал, и еще один баллон все же нашли. Натали Лебран снова дали кислород, и дышать ей стало легче.

И все же снабжение давало сбои – точно так же, как после урагана «Катрина». Брат одного пациента-гаитянина притащил неизвестно откуда еще один кислородный баллон – огромного размера. Между тем у американских медиков возникла еще одна идея, как помочь Лебран. Они подключили ее к портативному концентратору кислорода – прибору, который экстрагирует кислород прямо из воздуха. Но он то и дело перегревался и выключался. Кроме того, прибор работал на электричестве, а горючего для переносных генераторов не хватало.

На утреннем совещании, которое проходило в тени мангового дерева, ответственный за снабжение сообщил об этом медикам. «У нас критическая ситуация с дизельным топливом, – сказал он. – На каждый генератор осталось всего по одной канистре. Когда