Разрабатывая план действий, Эванс не могла не думать о том, как будет чувствовать себя на следующий день, если ей придется осуществлять его на практике. Позже она говорила, что ей хотелось, чтобы все действия медперсонала по отношению к пациентам были «понятными, прозрачными и основывались на принципах справедливости и равноправия – насколько это представлялось возможным». Она знала историю доктора Анны Поу и слышала о событиях, происходивших в Мемориале во время урагана «Катрина». Лаура Эванс хотела иметь возможность впоследствии обосновать свои решения и сохранить доверие общественности и тех, кто в будущем мог потребовать объяснений. Она даже догадывалась, какое слово авторы заголовков печально известного таблоида «Нью-Йорк пост» используют, чтобы обыграть ее фамилию в случае, если больные умрут: небеса[9].

В ту ночь, когда Лаура Эванс и ее коллеги заканчивали составление списка, свет в больнице выключился. Городская система электроснабжения все-таки дала сбой. С момента, когда это случилось, до начала работы резервных генераторов прошло семь страшных секунд. Вскоре после этого Эванс позвонили из оперативного штаба больницы. Там считали, что в ближайшие час-полтора все здание останется без электричества, за исключением тех самых шести розеток. Прибывающая вода заливала подвал двадцатипятиэтажной больницы, врывалась в лифтовые шахты, грозя сорвать двери подъемных устройств. Эванс и ее коллеги расставили по паре сотрудников у кроватей всех пациентов реанимационного отделения, подключенных к аппаратам ИВЛ, – на случай, если больным придется проводить вентиляцию легких вручную. По коридорам больницы змеились ярко-оранжевые провода удлинителей, соединявших аппаратуру жизнеобеспечения с резервными генераторами. Медсестры внимательно наблюдали за работой капельниц, чтобы в случае необходимости начать контролировать подачу лекарств по старинке – на глаз.

По словам Эванс, самым трудным было сообщить о принятых решениях самим пациентам и членам их семей. Ни она сама, ни ее коллеги не могли себе представить, как скажут пациентам, что их невозможно подключить к розеткам, поэтому до последнего оттягивали этот момент. Оглядываясь назад, Эванс понимала, что семьи больных, не включенных в список, имели право знать, как обстоят дела. Кроме того, медики не спросили, не согласится ли кто-нибудь из вошедших в список пациентов или их родственников добровольно уступить свою розетку кому-то другому. «Мне это даже в голову не пришло», – призналась Эванс.

В одном из хосписов штата Коннектикут, в Бренфорде, откуда пациентов в спешке вывезли еще до начала урагана «Сэнди», медики перед эвакуацией советовались с пациентами и их родственниками. При этом выяснилось нечто удивительное. Руководство медучреждения планировало первыми эвакуировать самых слабых, но и больные, и члены их семей выступили за то, чтобы вначале вывезли тех, чье состояние было менее тяжелым.

Надо сказать, что участие пациентов и их родственников в триаже практикуется крайне редко. Эта процедура традиционно считается прерогативой медиков. Протоколы, регулирующие доступ к аппаратам ИВЛ, не предавались широкой огласке – возможно, из-за опасений перед негативной реакцией общества: даже многие врачи не знают, что в штате, где они живут, и в больнице, где они работают, существуют такие инструкции.

Нежелание привлекать внимание общественности к подобным вещам вполне понятно. Ведь речь идет о создании своего рода «комиссий смерти»: группе медиков предоставляется право решать, кто из пациентов получит больше шансов на выживание, а кто – меньше. Это не может не вызывать определенных опасений. Аналогичные опасения существуют и в отношении реформы системы медицинского страхования в Соединенных Штатах. Если распространить страховое покрытие на большее количество людей, то из него придется исключить некоторые услуги. Сразу же возникает вопрос: какие? И каких именно категорий пациентов это должно коснуться? Отражают ли протоколы этические ценности большинства, неизвестно. Поскольку речь идет о приоритетах при оказании медицинской помощи, то есть о чрезвычайно сложной и деликатной проблеме, мнение общественности просто никто не решился выяснить.

Сообщив о существовании инструкции, регулирующей доступ к аппаратам ИВЛ (той, которую Лаура Эванс позднее использовала во время урагана «Сэнди»), власти Нью-Йорка отметили: изучение общественного мнения по этому вопросу «является важным условием обеспечения соблюдения этических норм и выработки прозрачных, понятных и справедливых принципов». Предполагалось провести опросы в фокус-группах, охватывающих «самые широкие круги общественности, включая граждан самого разного возраста, в том числе пожилых, инвалидов и представителей этнических общин». Но в итоге никаких социологических исследований проведено не было, а текст инструкции остался прежним.

Доктор Гутри Биркхед, заместитель главы департамента здравоохранения штата Нью-Йорк, в 2009 году в разговоре со мной выразил сомнения, что подобные планы могут получить общественное одобрение. «При отсутствии явной и острой необходимости – не знаю, не знаю. Как такое объяснить людям? И кто возьмется за это?»

* * *

На вопросы, заданные Биркхедом, ответили в штате Мэриленд. «Представьте себе, что все силы ада вырвались наружу, – обратилась доктор Элизабет Ли Догерти к полному залу волонтеров, собравшихся в понедельник, 13 июня 2013 года, чтобы обсудить проблему триажа. – Да-да, мы говорим именно о таком сценарии. Представьте себе: мы делаем все, что можем, но все равно не справляемся: у нас просто слишком много пациентов, и они все продолжают и продолжают поступать».

Сценарий, описанный Элизабет Ли Догерти, вполне реален в случае пандемии и очень похож на тот, с которым столкнулись врачи Мемориала в 2005 году, когда из-за наводнения больница оказалась блокированной и им пришлось решать, кого из больных эвакуировать в первую очередь. С кого начать? С самых тяжелых, поскольку их жизнь полностью зависит от работы медицинской аппаратуры? А как же те, кто имеет больше шансов справиться с болезнью? Разве их спасение – не более эффективный способ творить добро? А ведь есть еще и такие пациенты, которые, несмотря на имеющиеся заболевания, могут прожить еще очень долго. И следует ли при решении вопроса об очередности эвакуации учитывать возраст пациента? Ответить на этот вопрос непросто, поскольку все граждане имеют право пройти все фазы жизненного пути. А надо ли в экстренных ситуациях принимать во внимание социальный статус пациентов и их, так сказать, ценность для общества? И если да, то не следует ли в первую очередь спасать врачей, которые смогут вылечить еще многих больных? А как тогда быть с медсестрами? И где вообще грань, позволяющая определить, кто для общества нужнее?

А может, более справедлив тот простой принцип, который, как правило, применяется при отсутствии каких-либо чрезвычайных обстоятельств: больному, которого привезли первым, и помощь оказывается в первую очередь? Разумеется, с учетом тяжести его состояния. Или же имеет смысл принимать решение на основании жребия или лотереи, которые – правда, скорее формально – предоставляют всем больным равные шансы получить лечение? Подобные вопросы можно