Саре и ее мужу помогло не то, что зверобой спасает от депрессии; скорее дело было в том, как я это преподнес, превратил в ритуал социальные события, которые последовали: приведение дома в порядок, новый друг, близость с мужем -это вывело ее из депрессии и привело к исцелению. Я не могу сказать, поднялось ли ее настроение из-за Гельземиума, зверобоя или Сертралина, но я точно знаю, что она занялась своим лечением, и это позволило ей вылезти из кровати и стать «доктором» самой себе. Как и с другими пациентами, обстоятельства лечения и значимость ритуалов для больного были более важными, чем конкретная подобранная терапия, которая была предварительно одобрена с помощью тщательного исследования ее эффективности.

Уверенность уходит из-под ног

Депрессия — это одно из самых распространенных и отягощающих состояний в мире. Она причиняет много страданий. И часто сопровождается другими хроническими заболеваниями. У Сары она началась после рождения ребенка. У Билла — после черепно-мозговой травмы. Депрессия часто сопровождает болезнь Паркинсона. Продажи селективного ингибитора обратного захвата серотонина (антидепрессант) достигают одиннадцати миллионов долларов в год. Зверобоя, даже учитывая негативные отзывы, — пятидесяти миллионов долларов в год. Но если 80 % успеха выздоровления при любом лечении зависит от того, как оно было преподнесено — от ритуала, тогда за что мы платим, покупая таблетки или травы? Можно ли сказать, что мы скорее отдаем деньги за побочные эффекты?

Одобренные лекарства, которые воздействуют на молекулярном уровне, вызывая нужный результат, обычно имеют дополнительное действие, которое является для нас побочным эффектом. Таким образом, лечебный препарат, вносит лишь 20-30 % в выздоровление, по данным рандомизированных исследований, и он же вызывает нежелательные последствия. Они случаются в 50-70 % случаев, даже когда лекарство не помогло. Другими словами: в сложных системах, как тело человека, «специфичные» лечебные препараты имеют больше шансов навредить, нежели вылечить. Стоит ли причиненный вред того положительного результата, который произошел, — главнейший вопрос всей медицины.

Рисунок демонстрирует эту проблему на примере одного из самых распространенных и эффективных лекарств от первого «убийцы» в развитых странах — сердечного приступа. Это статин, уменьшающий уровень холестерина. Из каждых ста человек, принимающих статин, двое спасутся от потенциальной гибели от сердечного приступа, а девяносто восемь не получат никакой выгоды. Большинство из них пострадают от кого-либо побочного эффекта, а около 5-20 из них — от серьезных последствий, например, мышечной боли или диабета второго типа.

Пошатнулась не только моя уверенность в том, чему меня учили. Сам научный фундамент, на котором все основывалось, оказался зыбким. Сиддхартха Мукерджи в книге «Законы медицины» 2015 года говорит, что законы медицины «это есть законы неуверенные, неточные и неполные. Они касаются всех сфер знаний, где эта сила работает. Это законы несовершенства». Он продолжает описывать, как усердные попытки применить научный подход часто терпят поражение, что заставляет нас задуматься о правильных решениях в сфере здравоохранения. Каждое доскональное исследование дает нам лишь некую возможность получения выгоды. Даже несмотря на то, что в науке применяются строгие правила проведения исследований и критического мышления, результаты все равно полны предубеждений — статистических, клинических, лингвистических, финансовых, а также связанных с личным восприятием. Все это подрывает наши попытки быть точными и объективными. Более того, только треть всего, что публикуется и одобрено путем «доказанного» тщательного изучения, может быть воспроизведено, а остальные две трети остаются на совести gold standard — лучшего из всех доказательств.

Наконец, в целом, все негативные эффекты для человека встречаются часто, они разнообразны, и часто их сложно распознать. Раз за разом все больше неясностей накладывалось на то, что было основой моей медицинской карьеры, на то, чему я учил своих студентов, чем руководствовался в лечении пациентов. Если в тех препаратах, которые я выбираю, совсем мало пользы, и большинство больных страдают от их побочных эффектов, значит, я упускаю самое главное в процессе лечения. А может, еще и наношу вред пациентам в погоне за точечными эффектами? И что еще хуже, такой вид науки постоянно финансируется в крупных масштабах компаниями, которые хотят, чтобы их продукт был одобрен, даже если он причиняет больше вреда, чем пользы. Таблетки получают одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами (США), когда показывают эффективность чуть выше, чем у плацебо. Это требует масштабных и дорогих исследований. Получается, что доказательства могут быть куплены. «Реальная» терапия должна быть в стороне от этих ежедневных обманов. Именно такие пациенты, как Аа-ди и сержант Мартин, которые выходили за рамки этих правил, указывали мне на настоящие принципы исцеления, заставляя меня задуматься о том, что существует лучший путь к нему.

До появления науки у нас были лишь суеверия и интуиция, которые вели нас к правде. Но они имели изъяны, когда дело доходило до лечения. Теперь мы можем проверять наши идеи на конкретных примерах и продвигаться в нашем понимании. Иногда это движение приводит нас к великим результатам, например, изобретению пенициллина или вакцины. До появления науки эпидемию воспринимали как действие Бога. После ее появления это стало скорее вызовом. Раньше мы могли только молиться. Сейчас мы выше суеверий, но мы все равно не разрешили загадку исцеления. Мы сбиваемся с пути, нам кажется, что четким описанием и классификацией болезни, тщательным исследованием под строгим контролем мы можем найти лучшее лекарство, которое даст нам оптимальные результаты. И во многих случаях такой принцип оправдан. Если биомедицина работает, то она затмевает все вокруг, особенно когда то, что нам мешает, имеет простую или единственную причину, как, например, инфекция, травма, внезапное нарушение хронического процесса в организме, как во время сердечного приступа. В таких случаях применение науки в здравоохранении выше всяких похвал. Мы творим чудеса и волшебные эликсиры, с помощью которых сохраняем жизни тем, кто умер бы на поле боя, на шоссе или от старости.

Мы любим такие открытия, и нам хочется использовать их везде, искать лекарство, чтобы уничтожить ту болезнь, название которой мы придумали. Мы просим наших ученых и докторов найти эти лекарства, выстраиваем системы здравоохранения, чтобы искать их и лечить все недуги таким путем. И мы платим за эти средства, даже если эффекта почти нет, риск велик, побочные эффекты необъяснимы. Нам нравится такая наука — наука мелких деталей и частных случаев, которая так сильна, что мы используем ее, даже когда делать этого не следует. Мы почти всегда выбираем попытки вылечить, вместо того чтобы исцелить или предотвратить. Как лиса, которая видит кролика только тогда, когда он бежит, и не замечает сотни других, сидящих в траве, мы тоже ингнорируем то, что происходит в нашей жизни, пока не случаются какие-то изменения. Большинство деталей существования спрятаны от нас, пока мы специально не обращаем внимания на конкретные элементы.