что медицинское законодательство большинства стран Европы относится к максимальному возрасту реципиентки вполне либерально. Он может быть либо не ограничен вовсе – все решается индивидуально с врачом, – либо верхний предел устанавливается в районе 50 лет [15]. Исключением могут быть какие-то специфические жизненные ситуации. Например, в России женщина старше 35 лет не может быть суррогатной матерью (то есть вынашивать ребенка не для себя, а для другой женщины)[18]. Во многих странах Европы установлен относительно низкий возрастной порог для ЭКО с государственным финансированием – например, в Германии и Швеции оно доступно только для женщин моложе 39 лет, – но по умолчанию здесь подразумевается использование собственных, а не донорских, ооцитов, так что есть логика в том, чтобы предоставлять услугу женщинам, для которых она, скорее всего, окажется эффективной. За деньги в этих странах можно продолжать пытаться зачать ребенка сколь угодно долго. Менопауза тоже не рассматривается как препятствие: в арсенале репродуктологов давно есть гормональные препараты, позволяющие запустить подготовку эндометрия матки к имплантации эмбриона независимо от того, происходит ли такой процесс в организме женщины сам по себе.

Итак, если женщина в 45+ захотела родить ребенка (очередного или первого), то она, скорее всего, сможет его выносить. Но не обойдется, скорее всего, без донорской яйцеклетки. И вот что здесь самое важное: не обязательно рожать ребенка от какой-то незнакомой тети. Донором яйцеклеток для себя можете быть вы сами – если вы побеспокоились об этом заблаговременно. Процесс зачатия и процесс вынашивания портятся с разной скоростью – и современные технологии позволяют разнести их во времени.

Изобильные поля и стада горгулий

Разумеется, репродуктивные технологии изобретали полвека назад не для того, чтобы мы с вами сегодня вели легкомысленную жизнь, останавливали тикающие часики, зарабатывали на квартиру в Москве и перебирали красавчиков-PhD в поисках идеального партнера. Их для дела разрабатывали, а не для баловства. Чтобы помочь бесплодным парам все-таки завести своих биологических детей.

В зависимости от того, какая причина вызвала бесплодие, врачебное вмешательство может проводиться на разных уровнях [16–18]. Не созревают яйцеклетки? Есть лекарства, способные стимулировать этот процесс. Непроходимость фаллопиевых труб? Яйцеклетку можно извлечь из яичника, оплодотворить в пробирке (точнее, в чашке Петри) и поместить полученный эмбрион в матку. Что-то не в порядке с эндометрием и не происходит имплантация эмбриона? Есть лекарства и для контроля за его развитием. Со стороны женщины все в порядке, но маловато сперматозоидов? Можно начать с того, чтобы ввести сперму непосредственно в матку, а если это не дает результата, то провести ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ), то есть вручную помочь половым клеткам объединить свой генетический материал. В ходе всех этих манипуляций образовались лишние яйцеклетки или эмбрионы? Их можно заморозить, чтобы использовать позже.

Все эти методы совершенствовались постепенно и применялись в разных сочетаниях. Например, протоколы гормональной стимуляции, позволяющие получить много яйцеклеток за один цикл, уже существовали в семидесятые, но в них не было практического смысла. Доступные тогда комбинации препаратов негативно отражались на состоянии эндометрия, и получалось, что в том же цикле, когда производилась стимуляция, эмбрион был неспособен прижиться в матке – а замораживать эмбрионы тогда тоже еще не умели. Поэтому все трое первых “детей из пробирки” – знаменитая Луиза Браун, ее сверстник Алистер МакДональд и погибший из-за преждевременных родов Кортни Кросс – получились при экстракорпоральном оплодотворении одиночной яйцеклетки матери, созревшей в естественном цикле [19, 20]. Всего в той серии экспериментов в 1977 году приняли участие 79 женщин, извлечь яйцеклетки удалось у 45 из них, 32 эмбриона были перенесены в матку, и наступили всего лишь четыре беременности (еще одна закончилась выкидышем раньше, чем ребенку успели дать имя). Сегодня дела обстоят существенно лучше: благодаря экстракорпоральному оплодотворению в мире родилось более 10 миллионов детей, каждый год появляется еще примерно 500 тысяч, а вообще рождением живого ребенка заканчивается примерно каждый третий цикл стимуляции (показатели успеха сильно варьируют от лаборатории к лаборатории и от страны к стране, поскольку отличается и техническое оснащение, и применяемые протоколы, и способы подсчета, и состояние здоровья среднестатистического клиента) [21].

В контексте отложенного материнства нас с вами сильнее всего интересуют два достижения репродуктивной медицины: (а) возможность получить сразу много яйцеклеток за один месяц; (б) возможность эти яйцеклетки или полученные из них эмбрионы заморозить, а потом оживить.

Внимательный читатель может помнить описание механизма действия противозачаточных таблеток (на страницах 50–51). Мы там говорили, что гипоталамус – главный в мозге командный центр по контролю за телом – вырабатывает гормон гонадолиберин. Он, в свою очередь, отправляется в гипофиз и стимулирует там выработку двух других гормонов, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего. Первый нужен для созревания яйцеклеток, второй – для их выхода из яичников в момент овуляции. Если же ни того, ни другого не происходит (потому что контрацептивы замедлили синтез гонадолиберина), то и беременность, соответственно, не наступает.

В случае стимуляции яичников вовлечены те же самые гормоны, но сложнее процесс управления ими. Здесь требуется, чтобы фолликулостимулирующего гормона было много, а лютеинизирующего, напротив, мало. Тогда яйцеклетки будут созревать, да еще и сразу несколько, но не выйдут из яичника раньше времени. Дозреть до кондиции, подходящей для их извлечения из организма, они должны все одновременно по команде врача. Таким образом, самый простой протокол стимуляции включает три препарата. Во-первых, фолликулостимулирующий гормон, его инъекции женщина делает примерно десять дней. Во-вторых, когда фолликулы подросли (что контролируется с помощью УЗИ), добавляется антагонист гонадолиберина, то есть вещество, которое связывается с рецепторами к нему в гипофизе, мешает работать и препятствует синтезу лютеинизирующего гормона, который пока что неуместен. В самом конце нужно получить, напротив, резкий подъем лютеинизирующего гормона, чтобы все яйцеклетки созрели одновременно и их можно было забрать в определенный день и час. Этого можно достичь с помощью инъекции агониста гонадолиберина: вещества, действующего на те же самые рецепторы и активирующего их.

Разнообразие половых гормонов велико, взаимовлияние обширно, химическая структура похожа, биологические эффекты перекрываются. Применять для стимуляции роста фолликулов можно не только фолликулостимулирующий гормон, получаемый генноинженерными методами, но и человеческий менопаузальный гонадотропин, выделенный из мочи пожилых женщин (я слышала, что бывают люди, которые стремятся избегать ГМО). Индуцировать овуляцию могут не только агонисты гонадолиберина, но и хорионический гонадотропин человека (тот самый, который позже обеспечит вам вторую полоску в тесте на беременность) – он похож по химической структуре на лютеинизирующий гормон и способен воздействовать на те же рецепторы, причем дольше. Сам протокол стимуляции может быть коротким или длинным, дозы гормонов могут быть высокими или низкими. Все это влияет на риски развития синдрома гиперстимуляции