яичников (основное осложнение процесса, встречается примерно у каждой сотой женщины), на количество полученных яйцеклеток, на вероятность их успешного превращения в эмбрионы, в беременности и в младенцев [22, 23]. В последние годы репродуктологи склонны использовать сниженные дозы гормонов, исходя из того, что лучше получить шесть яйцеклеток и остаться при этом в добром здравии, чем двенадцать, но на фоне плохого самочувствия. Это стало возможным, потому что технологии работы с половыми клетками становятся все лучше, потери на каждом этапе меньше, и даже шесть яйцеклеток иногда могут принести женщине столько детей, сколько она и хотела. Особенно если она хотела одного.

Почти все ужасы, которые сопровождают ЭКО в коллективном бессознательном, – отвратительное самочувствие на фоне гормональной терапии, тошнота, накопление жидкости в брюшной полости из-за синдрома гиперстимуляции яичников, беременности тройняшками или необходимость уничтожать часть эмбрионов в матке при многоплодной беременности – так вот, эти ужасы имели под собой основания примерно до 2005 года, когда случился прорыв в технологиях заморозки эмбрионов и яйцеклеток. Если среди тех, кого вы замораживаете, большинство погибнет, то вам имеет смысл и применять высокие дозы препаратов, чтобы было кому гибнуть, и сразу же подсадить в матку как можно больше потенциальных детей, чтобы хоть кто-то там закрепился. Если большинство останется в живых, то можно с самого начала ориентироваться на стратегию “замораживаем всех”; например, в США ее выбрали 2 тысячи пациенток в 2007 году и 66 тысяч – в 2016-м [24]. Вероятность наступления беременности при подсадке размороженного эмбриона не меньше, чем при подсадке свежего [25], по некоторым данным, даже выше (поскольку женщина и ее эндометрий имели время прийти в себя после гормональной стимуляции), но главное, что благодаря щадящим технологиям заморозки исчезает практическая необходимость переносить в матку более одного эмбриона за раз; по просьбе родителей врачи могут перенести максимум двух, но постараются отговорить: двойняшек сначала трудно вынашивать, потом трудно кормить грудью, а в подростковом возрасте трудно покупать им одновременно два макбука, чтобы никому не было обидно.

В старину (до середины нулевых) для заморозки эмбрионов и яйцеклеток использовался метод медленного охлаждения. Главные технологические тонкости тут связаны не с самим охлаждением, а с подбором комбинации криопротекторов – веществ, которые высосали бы из клетки воду, но не слишком быстро, чтобы та не повредилась от резкого сжатия; проникли бы в клетку вместо воды и стабилизировали ее мембраны, но не были бы токсичны; сделали бы цитоплазму клетки аморфной; снизили бы температуру образования льда. В сочетании с очень медленным снижением температуры (от 0,3 °С в минуту) это позволяет практически полностью избегать появления крупных кристаллов льда, особенно внутри клеток, и таким образом оставлять их в живых [26, 27].

Противоположный подход к решению проблемы – это витрификация. Метод простой, грубый, не требующий специального оборудования для постепенного добавления криопротекторов и ступенчатого контролируемого охлаждения. Взяли клетки, поболтали их в криопротекторах высокой концентрации (для быстрого замещения воды), опустили прямиком в бочку с жидким азотом, там все за несколько секунд намертво замерзло и, собственно, витрифицировалось, то есть остекленело. Кристаллы льда не образовались, потому что просто не успели. Не произошло фазового перехода из жидкого состояния в твердое, молекулы застыли где стояли, в аморфном состоянии, так же, как в стекле. С тех пор, как эмбриологам удалось подобрать оптимальное сочетание криопротекторов и разработать удобные инструменты для погружения клеток в жидкий азот[19], оказалось, что витрификация не только проще, быстрее и дешевле, чем медленное охлаждение, но и лучше для выживания клеток. Правда, в отличие от медленного охлаждения, сильно зависит от навыков оператора, так что результаты разнятся от лаборатории к лаборатории.

Остается неизменным, что эмбрионы при любом методе замораживания выживают лучше яйцеклеток. Виноваты тут не только законы биологии, но и законы геометрии. Пятидневный эмбрион представляет собой тонкий слой клеток, окружающих полость, а не сплошную цитоплазматическую массу, так что проморозить их насквозь можно быстрее. К тому же каждая отдельная клетка намного меньше по размеру, а это означает более выгодное (для заморозки) соотношение ее объема и площади поверхности. Наконец, даже если какие-то отдельные клетки и падут жертвами появления кристалликов льда, повреждающих мембрану или ДНК, то у пятидневного эмбриона этих клеток уже (приблизительно) 64, и они до определенной степени взаимозаменяемы. Конкретные оценки, повторюсь, сильно меняются от года к году и от статьи к статье [26–29], но приблизительно остаются в живых 85 % эмбрионов и 60 % яйцеклеток в случае медленного охлаждения и 95 % и 80 % в случае витрификации.

Есть ли разница между понятиями “остаться живым” и “остаться здоровым”? Как влияют на здоровье будущего ребенка все эти истории с гормональной стимуляцией, манипуляциями в пробирке, заморозкой, переносом в матку? Тут история следующая. С одной стороны, да, влияют. Вероятность целого ряда проблем, от преждевременных родов до пороков развития, а по некоторым данным, даже и последующих онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, оказывается выше у детей, полученных при помощи вспомогательных репродуктивных технологий [30]. С другой стороны, оценки рисков сильно отличаются от статьи к статье, и каждый автор оговаривается, что главной проблемой может быть не ЭКО как таковое, а отличия между контрольной и экспериментальной группой – то обстоятельство, что к искусственному оплодотворению обычно прибегают те, у кого не получается естественное, в силу возраста ли, собственных ли проблем со здоровьем. Возраст вообще страшный враг размножения, с какого-то момента более опасный, чем ЭКО.

То есть логика принятия решений тут должна быть примерно следующая. Если вы можете себе позволить зачать ребенка естественным путем в тридцать (или даже раньше) – то это идеальное решение с точки зрения его и вашего здоровья. Но если вы предполагаете заводить ребенка ближе к сорока, то тут уже вполне может оказаться, что заблаговременно замороженные яйцеклетки (а лучше эмбрионы) снижают, а не повышают риски по сравнению с естественным зачатием; это лучше будет обсудить с репродуктологом в контексте именно вашего здоровья. И уж совершенно точно, что если ребенок не завелся в сорок естественным путем, то ЭКО в сорок будет хуже для его здоровья, чем использование яйцеклеток или эмбрионов, припасенных в тридцать. Опять же “хуже” – это категория вероятностная, наблюдать за ней можно при обобщении результатов тысяч женщин, лично у вас все может быть в полном порядке при использовании любой стратегии. Главное помнить, что их существует много.

Тикающие часики и машина времени

Важно понимать, что яйцеклетка – намного более ненадежный объект, чем эмбрион. Если вы уже развивались пять дней, делились и росли, то достаточно высока