СТАДИИ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

В следующей главе мы подробно поговорим о методах диагностики, но сейчас необходимо кратко коснуться этого вопроса, так как без этого дальше двигаться будет невозможно. Итак, забор цитологического мазка осуществляется специальной щеточкой, при этом собрать мы можем только клетки двух поверхностных слоев эпителия – «поверхностного» и «промежуточного». В зоне трансформации есть возможность «зацепить клетки» более глубоких слоев, так как эпителий там незрелый и тонкий. В результате мы получаем россыпь клеток на стекле, не разложенных по слоям, то есть цитолог оценивает только клетки, а не структуру эпителия.

При биопсии с шейки матки удаляется небольшой кусочек, в котором есть весь эпителий с подлежащим слоем. Рассматривая его под микроскопом, патологоанатом может увидеть в срезе не только структуру клеток, но и то, как они расположены в слоях эпителия и, соответственно, оценить, сколько слоев вовлечены в патологический процесс. Вот в чем принципиальная разница между цитологией и биопсией. Поэтому однозначно сказать, какая степень дисплазии имеет место быть, можно только по биопсийному исследованию при условии, что кусочек ткани взяли в правильном месте, определенном при кольпоскопии (подробно в следующей главе). Цитолог видит только измененные клетки, а патанатом – структуру эпителия. С учетом этого описанная выше классификация используется для описания биопсийного материала, а также для кольпоскопии, где особенности окраски шейки матки позволяют оценивать глубину поражения эпителия. Для цитологов была введена своя классификация, которую окончательно приняли в 2014 году в американском городе Бетеста штата Мериленд, собственно саму классификацию назвали в честь этого города.

Согласно классификации Bethesda выделяют следующие изменения шейки матки (с сокращениями для упрощения понимания):

• NILM – negative for intraepithelial lesion or malignancy – что переводится как отсутствие внтуриэпителиальных поражений и злокачественности. Этим термином описывают ситуацию, когда цитолог не нашел в мазке атипических клеток.

• LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesion – внутриэпителиальное поражение легкой степени.

• HSIL – High-grade squamous intraepithelial lesion – внутриэпителиальное поражение тяжелой степени.

• ASC-US – atypical squamous cells of undetermined significance – атипичные клетки плоского эпителия неясного значения.

• ASC-H – atypical squamous cells cannot exclude HSIL – атипические клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL.

• AGC – atypical glandular cells – атипические клетки цилиндрического эпителия.

• AIS – adenocarcinoma in situ – аденокарцинома канала шейки матки без прорастания.

Между цитологической и гистологической классификациями есть соответствие. Так, CIN I соответствует LSIL, а CIN II, CIN III и carcinoma in situ входят в HSIL. Таким образом, цитологическая классификация четко разграничивает два процесса, которые могут происходить на шейке матки – минимальные изменения, вызванные инфицированием вирусом папилломы человека (LSIL), и процесс, который может привести к раку шейки матки (HSIL). Это крайне важно, так как в отличие от других классификаций Bethesda отражает современное представление о течении вирусного заболевания, не рассматривая факт минимальных изменений на шейке матки как начало пути к неминуемому раку. В классификации есть и другие сокращения, о которых я подробно расскажу в процессе обсуждения дисплазии, но в начале стоит обсудить два пути вирусного поражения шейки матки.

Вновь вернемся к примеру с вирусом гриппа. Для большинства людей, инфицировавшихся этим вирусом, картина заболевания различается лишь своей выраженностью при схожести симптомов. У одних была очень высокая температура, слабость и ломота во всем теле, у других организм справлялся лучше и даже позволял посещать работу, активно заражая оставшуюся часть коллектива, а кто-то в период эпидемии вообще не заболел. Все это большинство объединяет тот факт, что они все поправятся и перенесенное заболевание не оставит и следа. И только у очень небольшого процента людей заболевание начнется так же, как и у всех, но дальше в результате совокупного воздействия дополнительных факторов риска приведет к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу. Теперь обратите внимание на такой момент – если мы будем условно оценивать первые два дня заболевания гриппом, то они будут похожи как у тех, кто выздоровеет, так и у тех, кто получит осложнения. То есть разница начнет проявляться со временем, значит, именно временной фактор позволит выявить расхождение двух путей течения заболевания. Можем ли мы в таком случае при выявлении первых признаков заболевания считать всех обреченными на осложнения и летальный исход? Конечно, нет. В отношении вируса гриппа мы понимаем, что есть простой цикл взаимодействия вируса с организмом, который длится в среднем 7 дней, после чего наступает выздоровление. Важно лишь вовремя заметить, когда на фоне типично протекающего заболевания появляются признаки того, что что-то начинает идти не так.

Оказалось, что вирус папилломы человека по особенностям своего течения не сильно отличается от вируса гриппа. У подавляющего большинства людей заболевание протекает с типичными небольшими проявлениями и самостоятельно проходит, вот только не за неделю, а в среднем за 2–3 года, и только у 5 % женщин могут развиться серьезные осложнения.

Как вы, наверное, догадались, к типичным, простым проявлениям вируса папилломы человека относятся описанные выше кондиломы (чаще всего 6-й и 11-й типы) и дисплазия шейки матки, которой соответствует CIN I или LSIL. Очевидно, что все эти изменения должны наблюдаться в течение 2–3 лет после предполагаемого факта инфицирования, но могут сохраняться и на больший срок. При среднем возрасте начала половой жизни – 18 лет – в течение нескольких лет после этого присутствие вируса папилломы человека, а также минимальные его проявления (кондиломы, легкая дисплазия) вполне логичны. Поэтому суета вокруг молодых девушек, у которых выявлена легкая дисплазия шейки матки, столь же нелепа или неуместна, как требование поместить больного гриппом в реанимацию на второй день болезни при температуре 37,8.