Но откуда берется кашель, как он возникает? Этот защитный рефлекс является прямым следствием приведения в боевую готовность трех «сторожей» дыхательных путей: носа, гортани и бронхов. Каждый из этих органов сам по себе способен инициировать рефлекторный кашель. В носу спусковым механизмом являются остро пахнущие и вредные вещества. В области голосовых связок кашель вызывается механическими или химическими раздражителями (например, кислотой из желудка). В дыхательных путях дополнительным источником кашля могут стать воспалительные очаги. Рефлекторный кашель может возникать уже вскоре после рождения. Дети в утробе матери не кашляют, хотя начиная с 16-й недели беременности сокращения диафрагмы засасывают в дыхательные пути жидкость. Только спустя один-два месяца после рождения у младенцев появляется крик, сопряженный с кашлем: они кашляют перед тем, как закричать. По-видимому, это делается для того, чтобы перед криком очистить дыхательные пути от жидкости и возможных посторонних тел. В детском возрасте и юности кашель возникает в связи с вирусными инфекциями дыхательных путей или как симптом аллергической астмы — самого распространенного хронического заболевания в молодом возрасте. Нередко встречается и лающий кашель, приступы которого бывают очень мучительными. У взрослых наряду с острыми заболеваниями дыхательных путей все большее распространение получает хронический кашель. Во всем мире примерно 10 процентов населения страдают от кашля, продолжающегося по два-три месяца. Причины его известны — это заболевания дыхательных путей, при которых кашель выступает в качестве сопутствующего симптома воспаления или повышенного образования слизи, а также многолетнее курение. Если эти факторы отпадают, то остается еще значительная группа пациентов с хроническим кашлем неопределенного происхождения. Здесь требуется более тщательное обследование, потому что у половины таких пациентов причина все-таки находится. Почти всегда она кроется в тех же самых органах — носу, гортани или бронхах. Чаще всего дело в необнаруженных ранее воспалениях околоносовых пазух. Ночью секрет из них стекает через носоглотку к гортани и вызывает ее сильное раздражение. У других пациентов причиной является изжога и так называемый кислотный рефлюкс из желудка. Кислота раздражает слизистую оболочку гортани и дыхательных путей. Встречается также форма астмы, которая проявляется не в спазматическом сужении бронхов, а только в кашле. Следовательно, для пациентов с хроническим кашлем очень важно установить причины, чтобы успешно вылечить болезнь. По-настоящему необъяснимый постоянный кашель наблюдается в итоге менее чем у 40 процентов пациентов. Вот они-то и представляют на практике самую большую проблему.

Что с ними не так? Почему они постоянно кашляют без видимых причин? Пока мы можем только предполагать, что нарушена рефлекторная цепь и сбиты датчики. С недавних пор ответственность за это состояние стали возлагать на чрезмерно чувствительные нервные окончания в бронхах, которые реагируют даже на такие незначительные раздражители, как дыхание, разговор, зевание, глотание. Оно имеет поразительное сходство с хроническим болевым синдромом, там тоже боль возникает без каких-либо видимых причин и является результатом повышенной чувствительности болевых рецепторов в коже и других органах. До сих пор неизвестно, что служит источником этой чрезмерной и постоянной чувствительности в бронхах. Похоже, что у некоторых пациентов она развилась на основе вирусной инфекции дыхательных путей. Известно, что вирусы простуды могут являться причиной кашля еще долгое время после перенесенного заболевания. Рецепторы на слизистой бронхов, вызывающие рефлекторный кашель, повреждаются и раздражаются в результате воспаления, из-за чего развивается их длительная чрезмерная чувствительность. У большинства пациентов этот кашель впоследствии проходит сам собой, хотя и может продолжаться несколько недель. В процессе выздоровления и таится, скорее всего, ключ к новым методам лечения необъяснимого кашля. Если удастся расшифровать природный механизм, успокаивающий раздраженные нервы, то можно будет — мы так надеемся — разработать целенаправленное лечение. От необъяснимого кашля страдают преимущественно женщины. Уже давно известно, что рефлекторный кашель возникает у представительниц прекрасного пола быстрее, чем у мужчин. Ответственны ли за это гормоны, мы пока не знаем. Определенную роль может играть и частый дефицит железа в женском организме. Правда, непонятно, как именно связаны между собой содержание железа и кашель, но в некоторых случаях хронический кашель удается устранить, назначив пациентке препараты железа. Как известно, сила женщин заключается в их повышенной чувствительности, но если из-за этого приходится постоянно кашлять, то большинство представительниц слабого пола, пожалуй, отказались бы от такого преимущества.

Важный вопрос: какая продолжительность кашля является достаточным основанием для того, чтобы обратиться к врачу? Ответ: курильщики должны посещать специалиста постоянно, а для некурящих срок составляет 4–6 недель. Но и в этом случае, если кашель является следствием перенесенной инфекции дыхательных путей, особых поводов бежать к врачу нет. Запаситесь терпением.

Иногда кашель, как и любые другие часто повторяющиеся действия, может быть признаком психического заболевания. Если все остальные причины кашля отпадают, то имеет смысл исследовать его психическую природу: у таких пациентов кашель часто бывает громким и лающим, а во время сна он отсутствует. Лекарства от кашля в этом случае не помогают, но облегчение зачастую приносят методы поведенческой терапии.

Остается еще один вопрос: почему люди всегда кашляют на концертах классической музыки, но никогда — на стадионах или рок-концертах (так утверждает легенда)? Наука отмалчивается. У каждого на этот счет есть своя теория. Хотите выслушать мою?

Тезис первый: это все неправда. Речь явно идет об избирательном восприятии. Никто не кашляет на стадионе? Где публика на 80 процентов состоит из курильщиков? Да не смешите меня! Ни одного кашля? Вы сами считали? Эй, вы вообще слышите меня? Ах, здесь слишком громко… Похоже, все зависит от уровня шума. В кино тоже кашель можно услышать только до начала сеанса. Вы думаете, что после того, как включаются динамики, все прекращают кашлять? Странное предположение.

Но, может быть, во всем этом есть рациональное зерно? Тогда я выдвину второй тезис. Возможно, легенда права: классические концерты стимулируют желание покашлять, а футбольные стадионы — нет. И для этого можно найти научно обоснованную причину. Концерт классической музыки и церковная служба (второе место, где обычно кашляют) не дают публике особенно расслабиться. Там тесно сидеть, некуда деть ноги, голоса приглушены, все вообще предпочитают общаться шепотом, а воздух сухой и прохладный. Дыхание же у большинства людей поверхностное, из-за чего активизируется симпатическая нервная система, пульс учащается, руки становятся влажными, во рту пересыхает. Теперь главное — не закашляться, потому что будет неудобно перед людьми. Но от этого стресс только усиливается, симпатическая нервная система вырабатывает больше адреналина, вас просто распирает от энергии. И куда ее девать? Бежать или бороться? Легко, конечно, сказать, но ведь вы сидите на стуле, а концерт уже начался. С кем вы собираетесь драться и куда побежите? Болельщик на стадионе находит выход своей энергии: он размахивает руками, прыгает, поет, кричит, радуется от всей души или ругается. А посетитель концерта? У него даже нет возможности вскочить посреди исполнения и поаплодировать, не говоря уже о том, чтобы походить по залу. И события принимают закономерный характер: если уровень возбуждения симпатического нерва не снижается, то в качестве компенсации активизируется парасимпатическая система. А от этого становится только хуже. У вас даже появляется легкое головокружение, ухудшается общее самочувствие. Откуда вдруг во рту столько слюны? Сглотнуть… Еще раз сглотнуть… А может, потихоньку откашляться? Да, откашляться! Сглотнуть, откашляться, сглотнуть… И вдруг — невыносимое желание громко кашлянуть! Нет, только не сейчас. Святой Иммануил Кант, дай мне воли! Мне. Сейчас. Никак. Нельзя. Кашлять! Сосед справа уже подозрительно поглядывает на вас, тот, что слева, отворачивается в сторону. Вас охватывает паника, чистая паника. Симпатическая система работает на полную мощность, парасимпатическая тоже. Надо дышать спокойнее. Задержать воздух. Сдерживаться, как только можно. Но как же першит в горле! Лицо наливается кровью, потом синеет. До антракта остается совсем немного, и у вас появляется надежда. Справился? Да, справился! Победа! И вдруг… Кхе-кхе-кхе! Поражение. Прочь из зала!