Современные кардиостимуляторы размером обычно не больше монетки в два евро и потому абсолютно незаметны. В зависимости от того, будет ли прибор использоваться постоянно или это временное решение, подбирают соответствующую модель, которую располагают на поверхности тела или под кожей, причем скальпель нужен далеко не всегда. Порой достаточно приклеить большой электрод на кожу в области сердца, и он будет исправно выполнять свою работу, регулярно посылая импульсы тока. Правда, чтобы импульсы проникали через кожу к сердцу, они должны быть довольно сильными. Поэтому внешние кардиостимуляторы – их называют неинвазивными, то есть не повреждающими ткани, – применяют в экстренных случаях или же если по какой-либо причине установку требуется провести как можно быстрее.

Существует еще один вариант стимуляции сердца, правда, довольно непопулярный, – через пищевод. В него вводят электрод и доводят до уровня сердца, откуда прибор посылает сердцу импульсы. Все это сопровождается неприятными ощущениями у пациентов, в связи с чем данный метод применяют редко.

Можно также через вену подводить электрод к правой половине сердца, а сам кардиостимулятор крепить снаружи к телу. Однако такая внутрикардиальная стимуляция – лишь временная и вынужденная мера, потому что любой мостик между организмом и внешней средой открывает пути для болезнетворных микробов, то есть возникает опасность инфекции, которую не стоит недооценивать. Микробы должны оставаться снаружи, для чего мы тщательно закрываем все двери на замок.

Когда говорят о кардиостимуляторе, как правило, имеют в виду прибор, вживленный под кожу или даже под грудную мышцу[58]. Звучит неприятно, но в действительности это вполне безобидное вмешательство, зачастую требующее лишь местного наркоза. Подобный кардиостимулятор служит от пяти до десяти лет, обеспечивая ритмичное сердцебиение.

Но до тех пор, пока такой аппарат вам не потребовался, у вас есть много возможностей защитить сердце от нарушений ритма. Прекрасный метод – расслабиться. Почему бы прямо сейчас не поехать в отпуск? И если вы не выберете какой-нибудь пятизвездочный отель на Майорке, где все включено, в том числе безудержные попойки, то ваш отпуск почти наверняка не обернется партией на предсердиях с непредсказуемым исходом.

Мускулатура сердца состоит из многих миллиардов клеток, которые безостановочно сокращаются и расслабляются, строго соблюдая определенный ритм. Так возникает удар сердца, который, по сути, не что иное, как вызванное электрическим импульсом мышечное сокращение.

За эти импульсы отвечает хитроумная система специализированных клеток, производящих возбуждение и передающих его сердечным мышцам. От других клеток они отличаются, в частности, тем, что могут возбуждаться сами по себе – «без приказа сверху». Они ведут себя как трудоголик, который добровольно и неустанно работает, не дожидаясь понуканий со стороны шефа.

Самый главный водитель сердечного ритма – синусовый узел, с ним вы уже знакомы. Этот «дирижер» представляет собой скопление специальных клеток в области правого предсердия. Если бы меня попросили точнее описать место его расположения, я бы напрягся.

Нечто аналогичное порой случается с довольно бестолковой навигационной системой в моем автомобиле. «Поворот через верхнюю полую вену в правое предсердие. Цель находится слева». Я смотрю налево и ничего не вижу. «Развернитесь». Я разворачиваюсь. «Цель находится справа». Да я же только что ничего там не видел! Ну ладно, следую указанию и снова ничего не обнаруживаю. «Развернитесь».

Бестелесный голос начинает раздражать, но я послушно продолжаю искать. «Вы добрались до цели». От злости у меня темнеет в глазах. «Маршрут закончен». Прекрасно! Я по-прежнему ничегошеньки не вижу. Но наш случай – исключение, тут навигатор невиновен. Синусовый узел действительно располагается вблизи устья верхней полой вены, но практически не отличается от прилегающих тканей. Навигатор может подсказать улицу, где тот живет, но понятия не имеет о номере дома.

Итак, синусовый узел функционирует совершенно самостоятельно с частотой примерно 70 возбуждений в минуту. Производимые им сигналы поступают к предсердиям и вызывают в них сокращение мышц. Клапаны между предсердиями и желудочками открылись чуть раньше, так что кровь туда уже протекла. Теперь благодаря сокращениям предсердий еще пара миллилитров крови попадает в желудочки, и, когда они наполняются, клапаны снова закрываются. Одновременно синусовый узел посылает сигнал водителю ритма второго порядка – АВ-узлу. «АВ» расшифровывается как «атриовентрикулярный», в переводе – «предсердно-желудочковый». То есть в названии отражено расположение узла – на переходе между правым предсердием и правым желудочком. Вторичным водителем ритма его называют потому, что, как и синусовый узел, он может абсолютно самостоятельно производить электрические импульсы.

Если синусовый узел выйдет из строя (например, вследствие инфаркта), АВ-узел будет по-прежнему в состоянии производить от 40 до 50 возбуждений в минуту, тем самым поддерживая работу сердца. В такой ситуации он выполняет функцию запасного сердечного генератора. Но в штатном режиме он не работает сам по себе, а лишь передает сигналы, исходящие от синусового узла.

Он делает это не мгновенно, а с некоторой задержкой. Ее называют атриовентрикулярной проводимостью сердца, и она нужна для того, чтобы мышцы предсердий и желудочков напрягались не одновременно, а последовательно. Сначала сокращаются предсердия, и кровь закачивается в желудочки. Только теперь последние напрягаются и двигают кровь либо в большой круг кровообращения, либо в легкие. Попутно АВ-узел выступает в роли надсмотрщика: когда к нему поступает слишком много импульсов, он может их блокировать, словно вышибала у дверей модного клуба. Такое бывает, скажем, при мерцательной аритмии.

Но прежде чем возбуждение от синусового узла через АВ-узел достигнет мускулатуры желудочков, оно проходит через пучок Гиса (его назвали в честь открывателя Вильгельма Гиса), расположенный примерно еще на один сантиметр дальше от верхушки сердца. Так же как синусовый и АВ-узлы, при необходимости он может сам возбуждаться. Его частота намного меньше, чем у двух других водителей ритма: всего от 20 до 40 возбуждений в минуту. Но если те два узла безмолвствуют, их функцию вынужден брать на себя пучок Гиса.

По счастью, в здоровом сердце этот замещающий ритм не проявляется: в норме сигнал, поступающий от синусового узла или АВ-узла, налагается на собственные частоты пучка, и он предпочитает следовать «указаниям сверху». Можно сказать, что пучок Гиса служит чем-то вроде испорченного телефона с тем отличием, что передаваемая информация практически не искажается. Так или иначе, его называют водителем ритма третьего порядка (то есть третьей производящей структурой в проводящей системе сердца). Синусовый узел тут вроде шефа, АВ-узел и пучок Гиса – ведущие специалисты. Они диктуют указания и передают дальше, а остальные выполняют поручения начальства.