Визит ко мне был чуть ли не первым выходом из дома за несколько месяцев. Элейн казалась бледной и прозрачной и сказала, что потеряла за последние месяцы примерно 4,5 кг. Я направила ее к психиатру для обследования на предмет клинической депрессии, и тот определил ее в группу поддержки для больных ХОБЛ и эмфиземой. Пройдя этот курс, Элейн увеличила свою физическую активность за счет ежедневных прогулок в парке, занятий тай-чи и специальных дыхательных упражнений для больных эмфиземой, которые не вызывают приступов так пугавшего ее кашля. Позже она сказала мне, что многие члены группы боролись со схожей усталостью, и она нашла там огромное удовлетворение и поддержку. Через полгода у нее прибавилось 2 кг мышечной массы и на 50 % повысились жизненные силы.

Здоровая печень играет огромную роль в функциях организма, о которых многие из нас даже не подозревают. Печень не только расщепляет алкоголь и лекарства, но и регулирует состав крови, в том числе количество сахара, белков и жиров, поступающих в кровоток. Она удаляет билирубин, желтоватый продукт, остающийся после распада красных кровяных телец и токсинов из крови. Печень перерабатывает многие питательные вещества, всасываемые кишечником в процессе пищеварения, и преобразует их в пригодные к использованию организмом формы. Кроме того, она производит холестерин, важные белки (например, альбумин) и факторы свертывания. Разные заболевания и нарушения снижают способность печени выполнять эти функции и приводят к существенной усталости. В числе таких расстройств – злоупотребление алкоголем, инфекции (например, гепатит), рак печени, первичный склерозирующий холангит (чаще встречается у мужчин) и многие другие.

Одно из самых распространенных заболеваний печени у женщин, по моим наблюдениям, – неалкогольная жировая дистрофия, результатом которой становятся два разных процесса: простое накопление жира в печени или неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), когда наблюдаются и накопление жира, и повреждения клеток печени, и рубцевание (оно же цирроз). При НАСГ воспаление печени вызывается накоплением в ней жира. У одних людей болезнь протекает бессимптомно, но для других неалкогольный стеатогепатит оказывается скрытой причиной усталости (а также потери веса, слабости, умеренной боли в правой верхней части живота). Он не всегда переходит в острую стадию, но, когда такое все же случается, НАСГ напоминает болезнь печени, вызванную длительным пьянством, – и все же им страдают люди, не злоупотребляющие алкоголем.

На данный момент специалистам не известно, почему у одних людей с накоплениями жира в печени неалкогольный стеатогепатит развивается, а у других – нет. Возможно, у кого-то воспаление печени обусловлено окружающей средой или генетикой. Известно, что есть факторы, подвергающие людей опасности НАСГ и повреждения печени, в том числе ожирение, сахарный диабет 2-го типа, высокий уровень холестерина и триглицеридов и метаболический синдром. Большинство больных НАСГ принадлежат к возрастной группе 40–50 лет, и у них присутствует хотя бы один такой фактор риска, однако эта болезнь встречается и у тех, у кого они отсутствуют вообще.

В ходе обычных процедур в рамках медосмотра, предполагавшего ряд анализов крови, у 50-летней Маргарет, директора музея, обнаружили повышенный уровень ферментов печени. На приеме она ни на что не жаловалась, но, получив результаты анализов, я настояла, чтобы она более подробно описала свое самочувствие в последнее время. Она отметила, что постоянно ощущает усталость. Она считала, что просто стареет и очень много разъезжает по работе. Уровень сахара в крови был нормальным, а общий уровень холестерина – у верхней границы нормы, но триглицериды оказались заметно повышены. Маргарет набрала небольшой избыточный вес, и она сказала, что «никогда в жизни не занималась спортом». Алкоголь она почти не употребляла.

Причина повышенной выработки ферментов печени прояснилась не сразу. Я отправила ее на УЗИ и компьютерную томографию, показавшие значительное накопление жира в печени, соответствовавшее НАСГ. Сначала она была удивлена этим диагнозом, но потом вспомнила, что ее бабушка умерла от цирроза печени. Для семьи это оставалось загадкой, потому что бабушка не пила алкоголя. Узнав о собственном диагнозе, Маргарет начала придерживаться вегетарианской диеты и ежедневно делать упражнения – и похудела на 11 кг. (Потеря веса и физические упражнения – главные методы лечения НАСГ.) В течение года уровень ее ферментов печени опустился до верхней границы нормы, а сил и энергии резко прибавилось.

Усталость также считается худшим симптомом у 50 % больных первичным билиарным циррозом (ПБЦ), прогрессирующим заболеванием, вызванным накоплением желчи – жидкости, способствующей пищеварению в печени. Избыток желчи приводит к повреждению мелких желчных протоков, по которым она вытекает из печени. Со временем рост давления накопившейся желчи разрушает эти протоки, что ведет к повреждению клеток печени. По мере развития ПБЦ и отмирания все большего числа клеток могут возникнуть цирроз печени и печеночная недостаточность. Несмотря на то что точная причина ПБЦ не известна, скорее всего, заболевание носит аутоиммунный характер, когда иммунная система организма атакует собственные клетки – в данном случае атакуются и разрушаются желчные протоки. У женщин ПБЦ развивается в девять раз чаще, чем у мужчин, и преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет. Здесь может играть роль и генетика, так как у многих больных ПБЦ есть родственники с тем же диагнозом.

Кэтлин, 54-летняя работница продуктового магазина, не была моей пациенткой, но я знала ее, потому что часто ходила в тот супермаркет за покупками. Однажды она остановила меня и пожаловалась на зуд, особенно ночью. Она знала, что я врач, и спросила, могу ли я порекомендовать хороший крем для сухой кожи. Мы разговорились, и она описала сильную усталость, упомянув, что живет только на энергетических напитках. У Кэтлин был избыточный вес и малоподвижный образ жизни. Я предложила ей попробовать лосьон эуцерин от зуда, но настойчиво посоветовала ей сразу записаться к врачу и сдать анализ крови, чтобы проверить, не происходит ли в организме чего-то еще.

Около четырех месяцев спустя я спросила Кэтлин, как она себя чувствует. Она рассказала, что у нее все те же симптомы плюс частые тошнота и расстройство желудка (диарея); к врачу она не сходила, поскольку у нее истек срок действия полиса. Я заметила, что белки ее глаз имеют желтоватый оттенок; она рассказала, что за последний месяц желтый оттенок появляется и исчезает несколько раз в день. Я ответила, что пожелтение глаз может быть признаком опасного для жизни заболевания, и призвала ее пройти обследование. В конце концов ей диагностировали ПБЦ, но, к счастью, повреждение печени было не слишком серьезным. Она начала принимать препарат под названием урсодезоксихолевая кислота; ей порекомендовали похудеть и регулярно делать физические упражнения. С упражнениями у нее пока еще не все в порядке, но сил уже прибавилось; уменьшилась выраженность и других симптомов.

Существует генетическое расстройство – гемохроматоз, при котором в организме накапливается избыточное количество железа. Без лечения есть риск повреждения печени, сердца, поджелудочной и эндокринных желез и суставов. Это одно из самых распространенных генетических расстройств в США, особенно среди белых. Заболевание не всегда оперативно выявляется, поскольку ранние симптомы, такие как усталость и слабость, могут быть признаком многих других распространенных болезней. Гемохроматоз часто обнаруживают тогда, когда повышенный уровень железа в крови отражается в обычном анализе крови. У мужчин симптомы могут не появляться до 40–50 лет. Поскольку женщины теряют железо во время месячных, у некоторых из них симптомы гемохроматоза проявляются только по достижении менопаузы и прекращения менструаций. В числе ярких признаков избытка железа – сексуальная дисфункция, сердечная недостаточность, боль в суставах, цирроз печени, сильная усталость и потемнение кожи.