только до 0,09 %, лишь на 20 сигаретах в день оно достигает 0,15 % (1 случай из 666), а дальше уже практически не растет [9]. Про тех, кто курит во время беременности менее одной сигареты в день, надежных данных нет, но такой характер графика предполагает, что опасность присутствует и в этом случае; по возможности избегайте.

Во-вторых, опасность курения скорее возрастает, чем снижается, по мере того как беременность прогрессирует, что тоже довольно необычно для яда. Так происходит потому, что негативное влияние никотина на кровеносную систему выражено сильнее, чем его тератогенные эффекты. Курение не очень сильно повышает вероятность пороков развития; максимальный эффект установлен для расщелин губы и неба (у детей курящих женщин их вероятность примерно 1 к 450, а для некурящих – 1 к 550)[34], для всех остальных нарушений увеличение риска либо и того меньше, либо отсутствует вообще [10]. Но зато курение со стопроцентной вероятностью ухудшает кровоснабжение плода в целом и его мозга в частности, и эти эффекты оказываются более вредоносными в период интенсивного роста, то есть во втором и особенно в третьем триместре. Если отказаться от никотина в первые недели беременности, то вероятности мертворождения, преждевременных родов и низкого веса при рождении сравняются с таковыми для некурящих; окружность головы ребенка и объем его мозга также не будут меньше, чем у его благополучных сверстников. Риски попадания в отделение интенсивной терапии в первые дни жизни (например, из-за асфиксии) все равно остаются несколько увеличенными для детей, чьи матери курили в первом триместре; ну и риск пороков развития, разумеется, таким образом снизить не получится [4, 11]. Но в общем следует признать, что если вы беременная женщина и курите за гаражами, то прохожие, которые ругают вас сильнее, когда пузо уже видно, чем когда его не видно, оказываются в этом правы.

Та стадия, когда не только пуза не видно, но и двух полосочек еще нет, считается относительно безопасной для излишеств и злоупотреблений, если речь идет о тех вредных факторах, которые не задержатся в организме надолго (мы говорим “да” алкоголю и рентгеновскому облучению, но говорим “нет” инфекциям и тяжелым металлам) [12, 13]. Логика тут такая: эмбрион на ранних этапах развития состоит из стволовых клеток, которые могут дать начало любому органу. Эта клеточная масса может даже разделиться на двух полноценных людей, однояйцевых близнецов. Если вредное воздействие погубит часть клеток, то другие клетки смогут это компенсировать. Если оно погубит слишком много клеток – ну, значит, просто не будет беременности, эмбрион погибнет раньше, чем мать об этом узнает. А вот с третьей недели после оплодотворения уже активно происходит специализация клеток, и там становится важно вести здоровый образ жизни, особенно в первом триместре, когда формируются все внутренние органы.

Тут следует оговориться, что косвенные данные насчет излишеств и злоупотреблений, опасных и до задержки, все-таки существуют. Во-первых, в экспериментах на мышах, которым вводят подкожно высокие дозы алкоголя, он просачивается к эмбрионам еще до их имплантации, что влияет на метилирование ДНК и на последующий набор веса, а также развитие сердца и мозга [14]. Но речь тут идет о действительно высоких дозах: в пересчете на человека весом 60 килограммов это было бы 0,75 литра водки за два часа (притом инъекционно) – и даже в этом случае видимые отклонения от нормы были бы зафиксированы лишь у 19 % родившихся у него мышат. Во-вторых, эпидемиологические исследования стабильно показывают, что более благополучные беременности и более здоровые младенцы случаются у тех матерей и отцов, которые перестали пить и курить задолго до зачатия или не делали этого вообще [15, 16]. Сложность тут в том, что не всегда удается надежно отделить причинно-следственные связи от корреляций. Может быть, вредные вещества повлияли на созревание половых клеток и от этого ребенок получился менее здоровый. А может быть, ответственные родители осведомлены о вреде алкоголя и табака и отказываются от них заранее – но также и лучше питаются, больше двигаются и вовремя проходят все необходимые скрининги и осмотры, и основной выигрыш связан как раз с этим.

Во всяком случае, с тех пор как эмбрион начал формировать себе ткани и органы, алкоголь ведет себя как нормальное отравляющее вещество: чем раньше женщина его принимает и чем в больших количествах, тем сильнее от него вред.

Самое плохое, что может произойти, – это фетальный алкогольный синдром (ФАС) и его более мягкие формы, которые называются нарушениями фетального алкогольного спектра. Жертвы ФАС обладают специфической внешностью: у них приплюснутый нос, тонкая верхняя губа, слабо выражен губной желобок (вертикальная бороздка над верхней губой), небольшие глаза, вытянутое лицо и маленькая голова, а также маленький рост и вес. Распространены проблемы со зрением, слухом, с сердцем и почками. Речь развивается с задержкой, память и внимание нарушены, поведение гиперактивное, последствия собственных действий человеку непонятны, IQ снижен до уровня умственной отсталости. Никакого лечения от ФАС нет, можно в лучшем случае создавать инклюзивную среду и обеспечивать медицинский контроль [17].

Риски развития ФАС максимальны при употреблении алкоголя в первом триместре и особенно во второй его половине (если напиваться раньше, то больше шансов уморить эмбриона до смерти, и тогда он не попадет в выборку). В этот период каждый дополнительный алкогольный напиток в день, равно как и каждый дополнительный день, когда алкоголя было выпито много[35], повышает вероятность появления микроцефалии на 12 %, вероятность отсутствия бороздки над верхней губой на 25 %, тонкой верхней губы – на 22 % и низкого веса и роста при рождении (попадание в десятую часть самых маленьких новорожденных для данного срока беременности) – на 16 и 18 % соответственно. Во втором триместре с помощью алкоголя уже труднее вызвать микроцефалию или добиться тонкой верхней губы, а в третьем пагубные последствия, видимые невооруженным взглядом, становятся менее радикальными и в основном связаны с размером ребенка при рождении [18].

Простой способ избежать ФАС – это не употреблять алкоголь во время беременности. Несмотря на это, проблема удивительно широко распространена. С нарушениями фетального алкогольного спектра в среднем по миру рождается около 8 детей на 1000, из них 1–2 будут страдать от наиболее тяжелой формы синдрома. Частота встречаемости болезни очень сильно зависит от культурных особенностей; Россия с ее 28 пострадавшими детьми на 1000 родившихся входит в десятку лидеров, но все же отстает от ЮАР, Хорватии, Ирландии, Италии, Беларуси, Дании и Соединенного Королевства [19]. Означает ли это, что 2,8 % женщин в России плевать хотели на благополучие своих младенцев? Да, но нет. Во-первых, так-то число женщин, которым наплевать на своих