младенцев, на порядок больше: признают употребление алкоголя во время беременности 36,5 % россиянок (и это все еще меньше, чем в Англии) [20]. Во-вторых, большинство из них употребили алкоголь во время беременности без видимых последствий, а также знакомы с десятком женщин, поступавших так же.

Когда эффекты дозозависимые, вероятностные, да еще и зависят от времени приема, то авторы медицинских рекомендаций оказываются в сложном положении. Если они скажут “немного пить безопасно”, то среди благодарной аудитории обязательно найдутся те, у кого родятся больные дети, и как быть уверенными, что это не связано? Если же они скажут “вообще никакого алкоголя нельзя никогда, и не только беременным, но и всем сексуально активным женщинам репродуктивного возраста” (а именно так попробовали сказать сотрудники CDC в 2016 году), то их перестанут слушать и тогда, когда они пытаются сказать что-то более обоснованное.

В научной периодике есть свобода дискуссии, и можно найти статьи в поддержку обеих точек зрения [21–24]. Вот аргументы тех, кто считает, что во время беременности умеренно употреблять алкоголь можно: (а) люди так делали испокон веков и тем не менее построили великую европейскую цивилизацию; (б) не существует убедительных доказательств того, что алкоголь в малых дозах причиняет вред ребенку; (в) медицинские авторитеты должны уважать автономию женщины и ее право избегать риска в большей или же в меньшей степени; (г) в случае полного запрета женщины не перестанут пить, но перестанут признаваться в этом даже в анонимных опросах, и мы утратим возможность проводить хоть какую-то оценку рисков.

А вот аргументы тех, кто считает, что нельзя: (а) если риск неизвестен, это не означает, что его нет; (б) большой массив эпидемиологических данных демонстрирует, что дети, чьи матери употребляли алкоголь во время беременности даже в умеренных количествах, чаще сталкиваются с поведенческими проблемами и ментальными расстройствами (и это правда, но эти же матери обычно демонстрируют и широкий спектр других проблем, от курения до низкого социоэкономического статуса); (в) люди вообще-то дураки, и если им разрешить пить немного, то они неправильно подсчитают, увлекутся и злоупотребят.

Нет единства мнений даже и в том, что такое это “немного”. Порог, после которого вероятность негативных последствий возрастает уже гарантированно, – это 32 грамма этанола в неделю (что соответствует двум банкам пива по 0,33 л). На этом уровне важно, как их распределять по неделе: если выпить две банки подряд за один вечер, то опасность выше, чем если растянуть это же количество на четыре вечера, поскольку вредные эффекты алкоголя зависят от его концентрации в крови. У тех, кто пьет менее чем по 32 грамма в неделю, несколько возрастают риски малого веса при рождении и преждевременных родов (но не так сильно, как в случае курения), а в остальном надежных доказательств вреда нет [25].

Мне кажется очевидным, что вообще вся история про беременность и материнство – это история про поиск баланса, взвешивание вероятностей и принятие решений в условиях неопределенности, и все это на фоне стремительно меняющихся обстоятельств. Я думаю, что довольно безответственно беременеть человеку, который пьет или курит на постоянной основе и не планирует делать паузу. Но я также думаю, что если человек, уже будучи беременным, все же выкурил сигарету или отхлебнул пива у товарища, когда была у того человека особенно трудная минута, то это не делает его автоматически непригодным к материнству. Эмбриона в животе, конечно, жаль, потому что он будущий человек и не может выбирать, что с ним происходит. Но и мать тоже жаль, причем по тем же причинам.

Стройматериалы и фурнитура

Занимательный факт: в исследованиях витаминов для беременных, как правило, не используется плацебо. Если вы хотите оценить, способствует ли витаминно-минеральный комплекс лучшему протеканию беременности, то вы даете его половине испытуемых, но второй половине испытуемых вы все равно даете не пустышку, а капсулу с фолиевой кислотой и железом. Потому что совершенно точно известно, что вот без них женщине и ребенку будет плохо.

Фолиевая кислота, она же витамин B9, хорошо умеет присоединять к себе один атом углерода и отдавать его обратно. Это делает ее необходимым участником множества биохимических реакций, в которых его нужно куда-нибудь доставить и на что-нибудь нацепить [26, 27]. В частности, она необходима для синтеза аденина и гуанина (помните, ДНК в школьном учебнике состоит из букв А, Г, Т, Ц? вот это как раз две из них) и для метилирования ДНК, то есть создания сигнальной разметки, определяющей, какие гены в какой момент будут считываться, а какие будут молчать. Очевидно, что своевременное включение и выключение генов играет ключевую роль в успехе проекта “создать человека из кучки клеток”, и действительно: без фолиевой кислоты все часто идет не так.

Самое известное и драматическое последствие недостатка фолиевой кислоты – это дефекты смыкания нервной трубки. Как только у юного эмбриона образуется хорда (предшественник позвоночника), судьба ближайших к ней поверхностных клеток становится предрешена: они превратятся в головной и спинной мозг. Для этого участку над хордой предстоит свернуться в трубочку и погрузиться вглубь тела. Если этот процесс не завершился, если трубка не замкнулась по всей длине и сохранила сообщение с внешней средой, то для будущего человека это будет означать проблемы со здоровьем. Их масштаб варьирует от летальных до малозаметных, в зависимости от того, насколько большая сохранилась щель и в какой части нервной трубки. В самом худшем варианте получится анэнцефалия, при которой большие полушария головного мозга не формируются вообще и человек умирает до или вскоре после рождения. В самом лучшем случае – скрытое расщепление позвоночника, когда проблемы видны лишь на рентгене. Появление дефектов нервной трубки сильно зависит от наследственности, но роль играет не один какой-то ген, а много сразу, причем мутации в них могут возникать уже на стадии формирования половых клеток, так что генетический скрининг родителей не позволит оценить риски в полной мере. Мутации приведут или не приведут к более или менее тяжелому дефекту в зависимости от условий среды и, в частности, от уровня фолиевой кислоты в крови беременной женщины [28]. В регионах, где ее потребление в пищу недостаточно, дефекты нервной трубки случаются с частотой около 20 к 10 000 (это среди живых новорожденных, а многие такие беременности заканчиваются выкидышем или, при доступности УЗИ, искусственным абортом), а после обогащения диеты фолиевой кислотой (например, на государственном уровне, при обязательном ее добавлении в хлеб, макароны, хлопья для завтраков) число новорожденных с дефектами нервной трубки снижается примерно до 5 на 10 000.

Но