год, которое привело к повышению удовлетворенности работой, стала новая больничная столовая. Вкусная, здоровая и горячая пища, подаваемая в приятной обстановке, во многом способствует улучшению морального состояния медицинских работников и пациентов.

Чтобы просвещать пациентов и персонал на тему важности сна, не требуется много средств, а результат таких бесед будет ощутимым. Исследования в этой области, на которую раньше не обращали внимания, могут дать лучшее представление о том, как сон способен повлиять на функциональное восстановление. В сочетании с ранней мобильностью пациента и сокращением уровня шума качественный сон может предотвратить временное умопомешательство, вызванное делирием.

* * *

Заступив на ночное дежурство, я был рад узнать, что внутричерепное давление Джо было в пределах нормы: 2–3 см/H2O. Однако оно начало неуклонно расти во время моего дежурства, когда в отделение стали прибывать другие пациенты. Повышение внутричерепного давления, несмотря на контроль уровня углекислого газа в крови и другие меры, сигнализирует об одной из трех проблем: либо о нарастании отека внутри мозга (часто в связи с новым кровотечением), либо о припадке, либо об опухании тканей самого мозга. Когда давление повышается до такой степени, что кровь не может свободно поступать в мозг, необходимо срочно принять меры. В середине ночи мы решили отвезти Джо, все еще подключенного к аппарату искусственной вентиляции легких, на повторную томографию головы.

Перевозить тяжелобольного пациента, пребывающего без сознания и подключенного к аппарату жизнеобеспечения, нелегко. Транспортировка грозит тем, что оборудование отсоединится и мониторинг прервется. Сам акт физического перемещения людей, находящихся на грани жизни и смерти, может привести к физиологическим нарушениям. Однако в некоторых случаях это необходимо, чтобы лучше понять проблему. Если мы не будем точно знать, в чем дело, то не будем знать, что лечить. В случае с Джо перемещение стоило риска: хотя томография показала отсутствие кровотечения, мозг пациента был сильно опухшим. Последовавшие за этим решения были простыми и сложными одновременно.

Теоретически самый простой способ снизить давление на мозг — это сделать отверстие в черепной коробке, в которую он заключен. Это не совсем операция на мозге, но почти. Удаление верхней части черепа, декомпрессионная трепанация, практикуется уже более 120 лет. Она эффективно снижает внутричерепное давление, тем самым улучшая приток крови к мозгу. Выходит, она увеличивает шансы пациента выжить. Это кажется очевидным выводом. Остерегайтесь очевидных выводов в медицине! Многие методы лечения, которые считались эффективными, оказались вредными для пациентов. В одной только интенсивной терапии список таких методов очень длинный. Доказано, что переливание крови для достижения нормального уровня гемоглобина повышает смертность. Большие объемы кислорода тоже могут оказаться губительными для пациентов со слабыми легкими. Подключение к аппарату искусственной вентиляции легких для поддержания нормального дыхания тоже может привести к смерти. За последние десять лет мы усвоили, что меньше — значит, больше, поэтому мы больше не стремимся достичь сверхмаксимальных или даже нормальных показателей, а просто ограничиваемся достаточными для жизни.

Переливание крови для достижения нормального уровня гемоглобина повышает смертность.

Точно так же декомпрессионная трепанация черепа, применяемая для широкого круга пациентов с черепно-мозговыми травмами, действительно повышает уровень выживаемости, но при этом увеличивает риск тяжелой инвалидности.

Трудность заключалась в том, что мы не могли предсказать, будет ли итог выживания Джо хорошим или очень плохим. Статистика полезна для людей в целом, а не для отдельных лиц. Абсолютно все операции сопряжены не только с пользой, но и с рисками. Декомпрессионная трепанация сложна, и она грозит кровотечением, повреждением мозга и инфекцией. Однако в случае с молодым Джо у нас почти не было выбора. Без операции он бы умер. Его родители считали, что Джо не испугался бы высокого риска инвалидности, зная, что есть хотя бы небольшая вероятность хорошего результата. Пока ему делали операцию, его родители бродили по коридору, надеясь, что их юный боксер сможет победить самого жестокого противника из всех, с кем ему довелось столкнуться.

Самый простой способ снизить давление на мозг — сделать отверстие в черепной коробке. Он практикуется уже более 120 лет.

После спасительной операции на мозге бой Джо не закончился. На примере Кристофера мы убедились в том, что инфекция может унести жизнь даже здорового и молодого человека. Череда реакций, происходящая в нашем теле после операции, отражает процессы, которые запускались в организме наших далеких предков после нападения на них животного. Иммунная система начинает одновременно бороться за восстановление поврежденных тканей и стараться защитить организм от инфекций. В это время сердце подвергается дополнительному стрессу, а кишечник впадает в спячку. Гормоны стресса могут привести к разрушению мышц и даже почечной недостаточности.

Нормальные защитные механизмы Джо были нарушены еще до операции, а после нее его уязвимость к инфекции стала еще большей проблемой. Иногда латентные вирусные инфекции вроде ветряной оспы или герпеса способны активизироваться. Другие инфекции могут поразить пластиковые трубки, введенные в вены. Развитие пневмонии у пациентов, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких, — распространенное явление. И все же Джо пережил первую ночь после операции. Его внутричерепное давление снизилось, кровотечения не случилось, и хирурги были довольны результатом.

На вторую ночь ухода за Джо мы заподозрили у него тяжелую легочную инфекцию, называемую вентилятор-ассоциированной пневмонией. Когда пациенты, находящиеся без сознания, живут на аппарате искусственной вентиляции легких, нормальные защитные механизмы легких нарушаются. Такие пациенты не кашляют, мокрота не выводится из дыхательных путей, а гелеобразный материал, вырабатываемый бактериями (биопленка), образуется вокруг пластиковых дыхательных трубок. Все это создает идеальную среду для размножения бактерий.

Высокий уровень гормонов стресса может привести к разрушению мышц и даже к почечной недостаточности.

Иногда бывает трудно отличить легочную инфекцию от других причин низкого содержания кислорода в крови критически больных пациентов. Мы сделали снимок грудной клетки Джо, ожидая увидеть внутри кровеносных сосудов характерные тени, вызванные сгустками крови, но их не было. Вместо этого мы увидели пушистые белые области там, где обычно находятся черные воздушные пространства, что свидетельствовало о скоплении жидкости в легких. Эта жидкость, скорее всего, была связана с новой тяжелой легочной инфекцией. Вскоре Джо стал получать максимум кислорода, который только мог обеспечить аппарат искусственной вентиляции легких. Несмотря на введение антибиотиков, у него развился септический шок, почечная и полиорганная недостаточность. Я часами разговаривал с его родителями о том, что вызывало у нас опасения. Но мы должны были бороться до последнего.

* * *

После трех лет в медицинской школе бесконечные пыльные учебники и тошнотворный запах прозекторской сделали свое дело. У меня появилась возможность провести год вдали от Уэльса, чтобы набраться опыта в смежной с медициной области. В