качестве протеста против бесконечных часов бездушной молекулярной биохимии, такой далекой от работы с настоящими пациентами, я подал заявление на изучение медицинского права и этики в Бристольском университете. Это перенесло меня из белой стерильной лаборатории в пожелтевшие от старости величественные здания. Я ходил на занятия со студентами-юристами, цитировавшими статуты, и студентами-философами, обладавшими красивым плавным почерком. Моя способность написать от руки даже несколько коротких предложений была утрачена во время учебы в медицинской школе, так что мне было нелегко. После семестра изучения староанглийского медицинского права и кантианской теории морали я чувствовал себя более потерянным, чем когда-либо. Я безуспешно пытался наложить бесконечные двухмерные страницы текстов на своих трехмерных пациентов. Сегодня, 15 лет спустя, принципы и уроки, которые я с таким трудом усвоил, применяются мной каждый день при лечении реальных критически больных пациентов. Специалисты по медицинскому праву и этике, разрабатывающие парадигмы отключения критически больных пациентов от аппарата жизнеобеспечения, занимаются важной теоретической работой, однако они взаимодействуют с людьми с безопасного расстояния. Именно мы, врачи-реаниматологи, вынуждены применять эти законы и теории на практике, одновременно глядя в полные слез глаза родственников.

Трудные решения, которые я принимаю каждый день, часто находят отражение в трагических историях, рассказанных в СМИ, о критически больных детях, чья жизнь зависит от решения суда. Между родителями и врачами может возникнуть неразрешимый конфликт из-за того, как лучше и справедливее всего поступить с человеком, о котором беспокоятся обе стороны. Эти решения, какими бы сложными они ни были, можно свести к одному простому вопросу: что отвечает интересам пациента?

Чтобы ввести трубки в ваши вены и подключить вас к аппарату жизнеобеспечения, мне требуется ваше согласие. Однако для этого необходимо, чтобы вы были способны его дать. Прежде чем просить вашего согласия на забор крови с помощью иглы, я должен предварительно кое в чем убедиться. Вы должны понимать, зачем нужен анализ крови, осознавать связанные с процедурой риски, а также самостоятельно соотносить эти риски с пользой для вас. Наконец, вы должны быть в состоянии сообщить свои мысли мне. Кажется, это слишком долгий процесс для таких простых действий, как забор крови или рукопожатие. Если бы вам предложили пересадку сердца, эти факторы сразу стали бы гораздо более значимыми. Только после того как вы будете признаны дееспособным, любое решение станет возможным посредством информированного согласия.

Джо, который был критически болен и находился без сознания, не мог быть признан дееспособным ни по одному из критериев. Так как же я мог спасать его жизнь, не получив согласия? Ни один человек не имеет права давать согласие от имени другого взрослого без наличия действующих юридических полномочий. По этой причине, когда пациент не может самостоятельно принимать решения, врачам часто приходится прибегать к альтернативной стратегии. Вместо того чтобы добиваться согласия пациента, мы поступаем в его наилучших интересах. В случае с Джо было ясно, что как молодой и ранее здоровый человек он дал бы свое согласие на медицинское вмешательство, если бы мог. Я сразу же понял, что интубация и подключение к аппарату жизнеобеспечения в его интересах.

Я обязан просить ваше согласие, чтобы выполнить забор крови. Однако вы должны быть способны дать ответ.

Две недели спустя, когда шторм сепсиса и полиорганной недостаточности остался позади, нам нужно было принять еще одно решение, касавшееся Джо. После тяжелой травмы головного мозга и многочисленных инфекций мы не могли безопасно снять Джо с аппарата искусственной вентиляции легких. Он все еще был в коме, и без трахеостомии, то есть введения пластиковой трубки в трахею, он не выжил бы. Его дыхание было слишком поверхностным, а кашель — слишком слабым. Последствия такой процедуры могли быть очень серьезными. Это было связано не с опасностями самой трахеостомии, а с тем, что она позволяет людям с тяжелейшими черепно-мозговыми травмами жить неделями, месяцами и годами. Хотя трахеостомия могла помочь ему выжить, она грозила тяжелой пожизненной инвалидностью. Джо рисковал навсегда остаться зависимым от других и уже не иметь возможности мыться, двигаться, есть и ходить в туалет самостоятельно. Джо не мог решать за себя, не мог говорить, не мог оценить отношение риска к пользе и, соответственно, не мог дать согласие на эту операцию. В такой ситуации было очень сложно определить, была ли трахеостомия действительно в интересах Джо.

Принято считать, что именно семья пациента решает, следует ли отключать его от аппарата жизнеобеспечения. В большинстве случаев это не так.

Родственники пациента играют важную роль, но не в качестве лиц, принимающих решения, а в качестве представителей своего близкого человека, который не может говорить за себя. Хотя я был знаком с Джо несколько недель, его родители знали его 16 лет. Они имели больше прав, чем я, чтобы решать, чего хотел бы Джо в той ситуации. Хотя это не является непоколебимой основой для принятия решения в наилучших интересах пациента, это имеет огромное значение. Его родители сказали, что Джо был бойцом по жизни и остался бы им перед лицом смерти. Если существовал хотя бы маленький шанс на относительно независимую жизнь, Джо бы крепко за него ухватился. Эти факторы в сочетании с неопределенным потенциалом для выздоровления помогли принять решение в наилучших интересах Джо. Мы чувствовали, что трахеостомию лучше сделать. Его родители дали согласие, после чего жизнь Джо и лечение продолжились.

СМИ обычно освещают такие истории с другой стороны. В основном они рассказывают о трагических случаях, когда медики и семья не могут договориться о том, что было бы в интересах пациента. Если бы повреждения мозга Джо были настолько серьезными, что у него не было бы никаких шансов на выздоровление, то продолжение лечения могло не отвечать его интересам, несмотря на надежды родителей. Вместо этого симптоматическое лечение, направленное на облегчение страданий, было бы лучшим выбором. В таких случаях пребывание на аппарате искусственной вентиляции легких уже не решает проблему, а только вызывает дополнительный дискомфорт. Таким образом, если отключить вентилятор и позволить природе взять свое, вы не ускорите смерть, а облегчите страдания от лечения, которое больше не отвечает интересам пациента. Я часто говорю семьям, что мы продолжим применять все методы, которые могут помочь, но откажемся от тех, что уже не являются эффективными.

Результатом отказа от лечения в отделении реанимации часто является смерть. Некоторые семьи могут никогда не согласиться с тем, что такой путь правильный. С врача, который провел дни, недели или месяцы, пытаясь спасти жизнь, может легко слететь нимб, когда родственники видят, что его действия теперь ведут к смерти. Что