крови. Он кашлял и мог подавиться. Было ли это действительно безопасно? Изучив записи в его карте, бригада медиков пришла к такому же выводу, что и Луи. Дальнейшее агрессивное лечение больше не отвечало его интересам. Оно вряд ли помогло бы, но даже если бы это случилось, то Луи уже никогда не смог бы вернуть свою независимость из-за тяжести болезни и хронических проблем со здоровьем. По этой причине мы сосредоточились на облегчении симптомов, а не на поиске чудодейственного лекарства. Луи хотел пить, и я мог ему помочь.

Любовь к еде — это самая большая проблема современного человека.

Я налил стакан воды и поднес его к сухим растрескавшимся губам своего пациента. Когда его кадык зашевелился с каждым глотком, Луи открыл глаза, посмотрел на меня и улыбнулся. Он сказал своим грубым голосом: «Спасибо, парень. Это как монеты, падающие с небес». Простое действие, совершенное мной, стало одним из самых ярких эмоциональных переживаний, которые я испытал в первый год работы врачом-стажером. Когда я развернулся, чтобы пойти к своему следующему пациенту, на пол хлынул поток свежей крови. Через несколько минут Луи умер.

В тот вечер мы с семьей пошли поужинать. Я много думал о Луи. Я, как всегда, запивал еду холодным пивом. Поступал ли я неправильно? Как я мог отделять то, что видел всего несколько часов назад, от того, что делал сейчас? Бывает, я чувствую себя лицемером, когда поступаю не так, как советую другим. Сложно найти баланс между «мы живем только раз» и правильной жизнью, и я определенно не знаю, как это сделать.

* * *

Дени был всего 21 год, когда у нее диагностировали болезнь Крона. Названное в честь нью-йоркского врача Баррила Крона в 1932 году, это аутоиммунное заболевание поражает любые отделы желудочно-кишечного тракта: от рта до ануса. Доктор Крон исследовал его до тех пор, пока не ушел на пенсию в возрасте 90 лет. Он обнаружил, что при этой болезни иммунная система не ведет себя как механизм наблюдения, реагирующий лишь на опасные патогены, а атакует нежную слизистую оболочку кишечника.

Как и в случае со многими другими аутоиммунными заболеваниями, точные причины перехода от защиты к нападению неизвестны, но к ним, вероятно, можно отнести инфекции, генетическую предрасположенность и особенности образа жизни. В краткосрочной перспективе такие атаки приводят к диарее, болевым ощущениям и потере веса. Однако в большинстве случаев стероиды, современные иммунные препараты и образовательная работа с пациентами могут помочь держать болезнь под контролем до такой степени, что только родственники и близкие друзья будут знать, что человек болен. Но для некоторых пациентов повторяющиеся обострения болезни могут оказаться смертельными.

Как и любая другая поврежденная ткань, кишечник пытается восстановиться после атак иммунной системы. Если такие атаки случаются регулярно, механизмы восстановления приводят к образованию рубцовой ткани. В отличие от шрамов на лице, шрамы на кишечнике имеют гораздо более серьезные последствия. Рубцовая ткань может распухать, трескаться и слипаться. Когда полые трубки кишечника соединяются, между ними могут образовываться каналы, называемые фистулами, в результате чего содержимое одной трубки начинает просачиваться в другую. Рубцевание также может привести к непроходимости и сильной боли, вызванной попытками кишечника сокращаться. Дени страдала всеми этими осложнениями.

Шрамы могут быть не только на коже, но и, например, на слизистой кишечника.

За десять лет до нашей встречи у Дени произошло сильное обострение болезни Крона, несмотря на лечение сильными иммуномодулирующими препаратами. Симптомы, которые обычно проходили за несколько дней, задержались на несколько недель. Однажды утром у Дени так разболелся живот, что ей пришлось поехать в больницу. Когда она вышла из клиники, ей уже не суждено было снова нормально поесть.

Боль, которую испытывала Дени, называется «острый живот». Когда хирург нажал ей на живот, боль резко усилилась, и мышцы брюшной стенки стали твердыми, как доска. Это указывало на то, что тонкая защитная оболочка живота, брюшина, была воспалена из-за происходившей внутри живота катастрофы. Мышцы сокращались, чтобы защитить жизненно важные органы. Острый живот может быть связан со множеством причин. Чаще всему виной — воспаление или перфорация кишечника. Это может произойти из-за аппендицита или дивертикулеза, при котором дивертикулы (выпячивания кишечной стенки), сформированные после многих лет запоров, инфицируются. К другим причинам можно отнести перфорацию язвы желудка, разрыв кровеносных сосудов, недостаточное кровоснабжение кишечника, а также инфекции желчного пузыря и печени.

Вскоре Дени сделали томографию брюшной полости, которая рассказала очень сложную хирургическую историю. Несколько петель ее пятиметровой тонкой кишки слиплись; между этими петлями были ложные связи и участки с полной непроходимостью. Там, где содержимое кишечника Дени протекало через отверстия в стенке кишечника, были признаки тяжелой инфекции. Дени требовалось обширное хирургическое вмешательство под названием «лапаротомия». Сначала хирург разрезал ее кожу, а затем слои мышц и соединительной ткани в средней части живота, чтобы получить доступ к внутренним органам. Даже эта стадия, предшествующая непосредственно хирургическому лечению, была сложной и опасной.

Лапаротомия — одна из операций, которые чаще всего приводят к критическому состоянию пациента. Даже если первоначальная проблема с кишечником относительно неопасна, процедура, необходимая для доступа к органам брюшной полости, может заставить пациента бороться за выживание. В некоторых случаях возможна менее инвазивная техника этой операции, когда в животе делают несколько сантиметровых отверстий, чтобы заглянуть внутрь. Затем в эти отверстия вводят пластиковые трубки, через которые можно опустить камеру и инструменты, необходимые для устранения каких-либо патологий. Каждый час в брюшную полость вводят до 50 литров газа, из-за чего она раздувается, как палатка, и светится красным изнутри от подсветки камеры. Ранние испытания этой техники с использованием кислорода в качестве нагнетаемого газа оказались не самыми успешными: однажды внутри брюшной полости пациента произошел настоящий пожар. Вряд ли можно найти худшее место для пожара. К счастью, теперь это невозможно, поскольку кислород заменили углекислым газом, используемым в огнетушителях. Углекислый газ позволяет безопасно использовать электричество, чтобы аккуратно прижигать края рассеченной ткани, тем самым сокращая кровотечение.

Хотя в лапароскопической хирургии удалось достичь больших успехов, включая проведение операций роботами, бывают случаи, когда использование этой техники просто невозможно. Анатомия кишечника Дени со всеми ее соединениями, отверстиями и обструкциями была слишком сложной, чтобы проводить операцию, полагаясь только на камеры. Несмотря на передовые хирургические технологии, в данной ситуации было не обойтись без человеческих глаз и противопоставленного большого пальца руки хирурга.

Лапаротомия грозит пациентам тремя опасностями. Во-первых, обнажение содержимого брюшной полости и манипуляции с ним приводят к большой потере жидкости. Ваше тело на 75 % состоит из воды. Пока вы читаете эту