шансов выжить при тех ресурсах, которыми располагали врачи. Этот вариант отбора использовался, например, при массированных бомбардировках в зонах военных действий, то есть в ситуациях, когда количество тяжелораненых очень велико, а медиков и машин полевой «Скорой помощи» совсем мало.

Однако подход, согласно которому тяжелобольных следует лечить или эвакуировать в последнюю очередь, таит в себе определенные риски. Невозможно точно определить шансы пациента на выздоровление, и любое решение такого рода можно оспорить. В одном очень небольшом исследовании по теме триажа опытных спасателей попросили разделить на категории тех же пациентов, которых уже «классифицировали» врачи. Списки получились совершенно разные. Многих пациентов, имевших хорошие шансы выжить, некоторые спасатели ошибочно записали в безнадежные. К тому же состояние пациентов может меняться, да и ресурсы, которыми располагают медики, время от времени пополняются – в частности, если ситуация со снабжением вдруг улучшится, врачи получат возможность спасти тех, кого поначалу сочли кандидатами в покойники. К сожалению, медики легко забывают о необходимости проводить переоценку состояния пациентов, когда руководствуются уже готовой схемой.

Безоговорочное отнесение части пациентов к категории безнадежных, которым уже нельзя помочь, может привести к трагической ситуации, когда больной или раненый, имеющий шансы на выживание, попадает в нее по ошибке и его просто оставляют умирать. Некоторые эксперты пришли к выводу, что для избежания этого пациентов, чьи шансы на выживание кажутся минимальными, все же нужно лечить или эвакуировать – после тех, кто имеет тяжелые ранения, требующие немедленного медицинского вмешательства, но до тех, кто также серьезно ранен, но все же может подождать.

Анна Поу и ее коллеги имели очень слабые навыки проведения триажа (а может, и не имели их вовсе) и к тому же не могли руководствоваться никаким специальным протоколом или инструкцией на этот счет. Доктору Поу принципы разделения пациентов, используемые врачами Мемориала, казались чудовищными. По ее мнению, причиной изменения приоритетов в вопросе об эвакуации, когда самых тяжелых больных решили вывозить не в первую, а в последнюю очередь, была простая вещь: врачи боялись, что не смогут спасти всех.

* * *

Позже Поу скажет, что задача врача в условиях катастрофы состоит в том, чтобы «принести максимум добра максимальному количеству людей». Примерно те же самые слова не раз произносили государственные чиновники. В таком ключе, например, в 20-е годы XX века высказался руководитель новоорлеанской Службы канализации и водоснабжения Джордж Дж. Эрл, когда ему при ограниченном бюджете пришлось решать, какие районы города защищать от наводнений в первую очередь.

Что могут означать слова «максимум добра», когда речь идет о медицине? Количество спасенных жизней? Количество лет, на которое удалось продлить чью-то жизнь? Лучшее качество жизни в те годы, на которые ее удалось продлить? Или что-то еще?

Идея «максимума добра» как цели уходит своими корнями в философию утилитаризма Иеремии Бентама и Джона Стюарта Милля, живших, соответственно, в XVIII и XIX веках. Философы более поздних эпох предупреждали: такой подход, если применять его при проведении медицинских мероприятий, связанных со спасением жизни людей во время катастроф и стихийных бедствий, может потребовать слишком большого, неприемлемого самопожертвования от тех, кто больше всего нуждается в помощи. Указывавшие на это мыслители отдавали предпочтение подходу, базирующемуся на принципах справедливости, которые в конце XX века изложил Джон Ролз (правда, сам Ролз к проблемам медицинского обслуживания их не применял). Его идея состоит в том, что забота должна распределяться в зависимости от потребности в ней. Если исходить из подхода Ролза, то тем, кому грозит неминуемая смерть, в полном соответствии с концепцией французского хирурга Ларрея, помощь должна оказываться в первую очередь, даже если это создает неудобства многим другим пациентам, чье состояние не требует немедленного медицинского вмешательства (им в такой ситуации остается только ждать). Именно такой принцип применяется в большинстве реанимационных отделений американских больниц в ситуациях, не связанных с чрезвычайными обстоятельствами.

Другие философы пошли еще дальше, утверждая, что в идеале медицинские ресурсы, связанные со спасением жизней, должны использоваться без каких-либо предпочтений, потому что у всех должны быть равные шансы на выживание, и очень опасно предоставлять сравнительно небольшим группам людей, облеченных властными полномочиями, право решать, кому жить, а кому умереть. Эта идея вызвала дискуссию на страницах философских журналов, которая началась в конце 70-х годов XX века и продолжалась целое десятилетие. Сторонники вышеизложенной точки зрения отвергали широко распространенную идею, согласно которой при определении приоритетов главным соображением должно быть количество спасенных жизней. Журналист влиятельной газеты Джон М. Таурек также утверждал, что нельзя применять арифметический подход к человеческим страданиям. То есть, например, невозможно суммировать ощущения большого числа людей, испытывающих легкую головную боль, и сравнить их с мучениями одного человека, страдающего от мигрени, каким бы логичным такое сравнение ни казалось. Такая концепция была весьма элегантно изложена за много лет до этого К. С. Льюисом, писавшим:

Не существует никаких совокупных страданий, потому что их никто не испытывает. Когда мы доходим до крайней степени страдания, которую только может испытать человеческое существо, наши ощущения, без всякого сомнения, ужасны. Но это означает, что мы достигли максимального уровня страдания, которое возможно в нашей вселенной. Сложить боль миллионов людей нельзя.

Затруднительное положение, в которое ставит медиков триаж при масштабных катастрофах, имеет аналог в рутинной американской медицине. Речь идет о распределении органов для трансплантации. Объединенная сеть по распределению донорских органов предложила врачам и людям, не являющимся профессионалами в сфере медицины, помочь комитету по этике и поучаствовать в разработке схем решения непростых вопросов, возникающих в этой сфере. Как указывал специалист по медицинской этике Роберт М. Витч, большинство представителей общественности обычно выступало за передачу органов тем, кто испытывал в них наибольшую нужду, даже если шансы на выживание у этих пациентов были ниже, чем у других, или если они проживали дальше от места, где хранились органы. В отличие от непрофессионалов, медики больше склонялись к концепции, согласно которой доступные для пересадки органы следует предоставлять тем пациентам, для кого с медицинской точки зрения результат операции будет наилучшим. Чтобы достичь этой цели, врачи были готовы смириться с тем, что многим пациентам, находящимся в более тяжелом состоянии, трансплантация так и не будет сделана и в результате они умрут. Это относилось и к пациентам из некоторых этнических групп, у которых вероятность отторжения была выше, а возможность привлечь спонсорскую помощь ниже (со временем острота этой проблемы несколько уменьшилась благодаря появлению новых препаратов, препятствующих отторжению пересаженных органов). Такой подход ставил в невыгодное положение членов этнических групп, у которых конечные результаты трансплантации, как