Обсудите с врачом свои страхи: чего именно и почему вы боитесь. Возможно, он сможет прояснить какие-то моменты. Обязательно беседуйте на эту тему с тем специалистом, которому доверяете. Если чувствуете необходимость, побеседуйте с перинатальным психологом или с психотерапевтом. Несмотря на то что в приказах Минздрава нет такого показания, как «желание пациентки», многие международные рекомендации сходятся в том, что, если женщина категорически настроена на кесарево сечение, она имеет на него право.

Еще пара слов о хирургической стерилизации

В главе о контрацепции я уже писала об этой манипуляции как об эффективном методе предотвращения нежелательной беременности. Сейчас хочется взглянуть на эту тему с другой стороны. Суть хирургической стерилизации заключается в нарушении проходимости маточных труб операционным путем. Для проведения процедуры необходима госпитализация в стационар, операция проводится под общим наркозом – часто во время кесарева сечения по желанию женщины или по показаниям. Когда встает вопрос о стерилизации, особенно по показаниям, многих женщин волнует вопрос, не настигнет ли их впоследствии синдром застойных явлений малого таза (варикоцеле или тазовая венозная недостаточность), который часто называют просто «застой». Он проявляется болями в этой области, и они обычно продолжаются дольше 6 месяцев при условии, что есть венозная недостаточность и варикозное расширение вен малого таза. Застой приводит к хроническим тазовым болям у молодых, пременопаузальных, обычно многорожавших женщин. В целом, частота синдрома хронических тазовых болей у женщин в возрасте 18–50 лет составляет примерно 15 %. На самом деле застой не связан со стерилизацией напрямую (точные причины его появления, впрочем, не ясны).

Акушерские щипцы

Носящий такое название медицинский инструмент в виде специальных щипцов предназначен для извлечения живого плода за головку в строгом соответствии с естественным биомеханизмом родов. Использовать щипцы должен уметь каждый акушер-гинеколог, в крупных стационарах эту манипуляцию всегда выполняет самый опытный и ответственный по смене хирург. В настоящее время данный инструмент применяют довольно редко в связи с большим количеством осложнений, возникающих вследствие его использования. Частота применения акушерских щипцов в современном акушерстве составляет 1 %. Мне на практике довелось всего два раза увидеть эту манипуляцию.

Считается, что щипцы были изобретены в 1723 году, когда гентский хирург Жан Пальфин представил Королевской академии наук Франции инструмент, состоявший из двух прямых, не перекрещивающихся «ложек», которые соединялись цепочкой. После обнародования Пальфином его изобретения стали прилагать старания к улучшению конструкции щипцов, и уже в XIX веке были известны более двухсот моделей этого акушерского инструмента. Наиболее употребительными в начале XIX века можно назвать щипцы Левре во Франции, щипцы Смелли и Симпсона в Англии, щипцы Негеле и Буша в Германии и щипцы Негеле и Симпсона в Российской империи.

Сейчас различают следующие виды акушерских щипцов:

1. Щипцы Симпсона – применяют при переднем виде затылочного предлежания.

2. Щипцы Тукера-Маклина – используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода.

3. Щипцы Килленда и Бартона – применяют при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания.

4. Щипцы Пайпера – предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.

Современные щипцы, как правило, состоят из двух перекрещивающихся ветвей. Их верхними половинами, так называемыми ложками, обхватывают головку плода с двух сторон, а нижние половины служат рукояткой, за которую тянут (производят тракции). На месте перекрещивания ложки смыкаются особого рода замком. Длина инструмента – 35−40 см (на рукоятку приходится 15 см, наибольшая ширина ложек 5 см, наибольшее расстояние между ними (головная кривизна) 8 см, расстояние высшей точки щипцов от горизонтальной подставки (тазовая кривизна) 7,5 см).

Существуют еще так называемые щипцы с осевыми тракциями (Брейса, Тарнье). При их применении тянут не за рукоятки, а за особые подвижные стержни, приделанные к нижнему концу окошек щипцов. Эти щипцы накладываются на высоко стоящую головку.

В наше время, при наличии операционной, вместо щипцов проводится операция кесарева сечения.

Щипцы могут привести к разрывам промежности, влагалища или шейки матки; в исключительных случаях встречаются повреждения костей таза. У ребенка, извлеченного щипцами, иногда наблюдаются ранения мягких частей черепа и лица, реже вдавления, трещины, переломы костей черепа, сопровождающиеся кровоизлияниями. Последствием операции также бывает непродолжительный паралич лицевого нерва.

Показания для наложения акушерских щипцов:

1. Со стороны плода: острая внутриутробная гипоксия, выпадение петель пуповины, угроза родовой травмы.

2. Со стороны матери: слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление, слабость потуг, маточные кровотечения в конце I и во II периодах родов. Также процедура показана в тех случаях, когда есть противопоказания для потужной деятельности (тяжелые гестозы, экстрагенитальная (соматическая) патология, лихорадочные состояния и интоксикация), тяжелые формы нервно-психических расстройств, хориоамнионит в родах. Если нет условий для быстрого завершения родов, то тоже могут быть наложены щипцы.

При этом, как и у любой хирургической манипуляции, у наложения щипцов существует и ряд противопоказаний:

• глубоконедоношенный плод;

• гидроцефалия или микроцефалия плода;

• лобное предлежание и передний вид лицевого предлежания, прижатие головки или расположение головки малым или большим сегментом во входе в таз, некоторые варианты тазового предлежания плода;

• анатомически (II–III степень сужения) и клинически узкий таз у матери;

• неполное раскрытие маточного зева;

• угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Вакуум-экстракция плода

Вакуум-экстракция плода – родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекают через естественные родовые пути с помощью специального аппарата, вакуум-экстрактора. Первые попытки использовать вакуум для извлечения плода через естественные родовые пути были предприняты в середине XIX века. Сейчас существуют как стационарные многоразовые аппараты, так и одноразовые вакуум-экстракторы. Вакуум я самостоятельно накладывала далеко не однократно. Работая в инфекционном родильном доме, с этой манипуляцией я сталкивалась чаще, чем коллеги из обычных роддомов.

Вакуум-экстрактор состоит из следующих основных элементов: пластиковой чашечки разового использования и связанного с ней тросика, ручного отсоса для создания отрицательного давления, шкалы индикатора разряжения и кнопки сброса отрицательного давления.

Операция вакуум-экстракции плода проходит следующим образом. Сначала чашечку вводят во влагалище боковой поверхностью. Затем ее поворачивают и рабочей поверхностью прижимают к головке плода в соответствии с анатомическими ориентирами. За счет сжимания рукоятки создают отрицательное давление, и чашечка фиксируется на головке плода. Далее хирург извлекает плод за головку, выполняя синхронные тракции с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов. При прорезывании через вульварное кольцо теменных бугров чашечку снимают, после этого головку выводят руками.

Наиболее часто встречающимся осложнением становится соскальзывание чашечки с головки плода, что происходит при нарушении герметичности в аппарате. На головке плода могут возникать кефалогематомы, не исключены мозговые симптомы.

Показания к операции:

1. Со стороны плода: внутриутробное страдание, а также острая гипоксия в положении, когда головка находится в полости выхода малого таза.

2. Со стороны матери: