Это осуществлялось путем сокращения мышц, образующих тазовую диафрагму, с последующим мануальным смещением копчика кзади во время релаксации. При таких манипуляциях происходит пассивное растягивание тех частей мышцы, поднимающей задний проход, которые прикрепляются к копчику и заднепроходно-копчиковой связке.

Импульсная гальванизация с применением высокого напряжения

В некоторых исследованиях, посвященных синдрому мышцы, поднимающей задний проход, отмечена эффективность импульсной гальванизации с применением высокого напряжения с использованием электродов, введенных в прямую кишку. Частота стимуляции составляла 8-120 Гц, а максимальное электрическое напряжение — 10-140 В. Продолжительность лечения, как правило, 1 ч ежедневно или через несколько дней, желательно провести не менее 3–8 сеансов. Подробнее эти исследования описаны Morris и Newton [71]. Хорошие результаты лечения были отмечены у 43–90 % больных [92]. И соответственно, если боль не была следствием синдрома мышцы, поднимающей задний проход или же этот синдром появился вторично, лечение было практически неэффективным. Ни одно из исследований не было контролируемым.

Не совсем понятно, почему эта разновидность электростимуляции приводит к инактивации миофасциальных ТТ. Ритмические сокращения могут усиливать локальный кровоток и способствовать выравниванию длины саркомеров. Стимуляция афферентных нервных волокон мышцы может прерывать контур обратной связи, который поддерживает механизмы локальных ТТ. Эти факторы должны быть исследованы.

Ультразвук

Lilius и Valtonen [62] отметили, что из 24 больных с синдромом спазма мышцы, поднимающей задний проход, которым провели лечение ультразвуком, у 75 % симптомы исчезли полностью или стали незначительными. При этом воздействовали ультразвуком 1–2,5 Вт/см2 на область промежности вокруг заднепроходного отверстия по 5 мин ежедневно в течение 15–30 дней.

Поза в положении сидя

Демонстрация при помощи рентгенографии острого искривления копчика в положении больного сидя согнувшись, а также хороший эффект коррекции этой позы дали возможность Thiele [95] однозначно подтвердить терапевтическое значение позы больного с кокцигодинией в положении сидя. Он считал эту причину появления симптомов основной в 31 % из 324 случаев Cooper [33] обнаружил, что сгорбленное положение вызывало боли у 14 из 100 больных с кокцигодинией Другие авторы считали основным лечебным фактором у больных с кокцигодинией исправление сгорбленности и выпрямление позвоночника во время сидения [62].

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Как правило, обкалыванию доступны лишь ТТ в мышцах промежности и сфинктере заднего прохода. Это лечение следует проводить лишь в тех случаях, когда ТТ и уплотненные пучки мышечных волокон четко пальпируются и однозначно известна их локализация. Принципы обкалывания ТТ описаны в главе 3, разделе 13 тома 1 и у Travell и Simons [98]. При обкалывании седалищно-пещеристой мышцы вне зависимости от пола больного, а также луковично-губчатой мышцы у мужчин ТТ локализуют при помощи поверхностной пальпации. У женщин уплотненный пучок мышечных волокон и ТТ в луковично-губчатой мышце локализуют и удерживают между кончиком пальца, введенного во влагалище, и кончиком большого пальца, расположенного на большой половой губе, а затем другой рукой осуществляют обкалывание через губу.

Массаж ТТ в сфинктере заднего прохода редко эффективен, если не подкреплен другими лечебными процедурами, однако эти ТТ могут реагировать на импульсную электростимуляцию или ультразвук, как это было описано ранее Обкалывание бывает болезненным, но очень эффективным.

Обкалывание сфинктера заднего прохода проводят с участием обеих рук. Шприц объемом 10 мл с 63-миллиметровой иглой № 21 заполняют раствором лекарственного вещества, надевают перчатки. Пальпирующий палец локализует уплотненный пучок мышечных волокон и его ТТ в сфинктере заднего прохода. Перед введением иглы область кожи в месте укола обрабатывают антисептиком и примерно в течение 6 с орошают хладагентом для кратковременной местной анестезии. Следует защитить слизистую оболочку прямой кишки от воздействия хладагента, который может спровоцировать жгучую боль. До того как кожа вновь станет теплой, иглу вводят параллельно заднепроходному каналу с одной стороны Когда игла достигает мышцы, сжимающей задний проход, ее кончик начинает ощущаться пальцем, введенным в прямую кишку. Этим пальцем иглу направляют непосредственно в ТТ. Часто приходится инактивировать группу ТТ. Мышцу необходимо тщательно пальпировать для выявления оставшихся ТТ и, пока игла не удалена, следует провести их обкалывание.

Long [63] рекомендовал проводить обкалывание ТТ, расположенных в мышце, поднимающей задний проход, или копчиковой мышце близко к копчику, и только в тех случаях, когда они не поддаются иному воздействию и охватывают небольшой участок. Он также использовал бимануальный способ, проводя ректальную пальпацию для контроля положения кончика иглы. При кокцигодинии Waters [100] вводил 2-10 мл 2 % раствора новокаина в болезненные участки промежности

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Если у больного с миофасциальными ТТ местное лечение неэффективно или улучшение бывает лишь временным, следует исключить возможность пищевых расстройств или других системных факторов, обусловливающих длительное существование миофасциальных ТТ, которые подробно обсуждаются в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [98].

У больных с ТТ в копчиковой мышце и мышце, поднимающей задний проход, необходимо выявить и по возможности исправить все изменения в крестцово-подвздошных, крестцово-копчиковых и пояснично-крестцовых суставах В этих случаях устранению болей может способствовать лечение хронических воспалительных заболеваний тазовых органов, таких как эндометрит, хронический аднексит, хронический простатовезикулит, интерстициальный цистит и мочеполовые инфекции Как было отмечено в разделе 12, необходимо скорригировать осанку в положении сидя.

ТТ в сфинктере заднего прохода не поддаются лечению при наличии болезненного внутреннего геморроя. К консервативным мероприятиям при внутреннем геморрое относятся повышение потребления жидкостей и/или средств, способствующих размягчению каловых масс, диета с повышенным содержанием клетчатки, местное применение противогеморроидальных анальгетиков, обеспечение защищенного положения внутренних геморроидальных узлов внутри сфинктера заднего прохода после дефекации, а также клизма с 30–60 мл детского вазелинового масла перед сном для смазки заднепроходного отверстия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана перевязка или хирургическое удаление внутренних геморроидальных узлов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Anderson JE Grant's Atlas of Anatomy, Ed 8. Williams & Wilkins Baltimore, 1983 (Figs 3—10, 3—39).

2. Ibid. (Fig. 3—12).

3. Ibid. (Fig. 3-16).

4. Ibid. (Fig. 3—17)

5. Ibid. (Fig. 3—19).

6. Ibid. (Fig 3-33).

7. Ibid. (Fig 3-55).

8. Ibid. (Fig. 3-57).

9. Ibid. (Fig. 4-40).

10. Ibid. (Fig. 4-43).

11. Ibid. (Fig 4—46).

12. Bard P. Control of systemic blood vessels, Chapter 10 In Medical Physiology, Ed. 12, Vol. 1, edited by V. B. Mountcastle. С. V. Mosby Company, St Louis, 1968 (pp. 150–177, See 168–169).

13. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In Moms's Human Anatomy, edited by C< M Jackson, Ed 6. Blakiston's Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 481, Fig 424).

14. Basmajian JV, Burke MD, Burnett GW, et al. (eds.). Stedmans Medical Dictionary, 24th ed. Williams & Wilkms, Baltimore, 1982 (pp 293, 1143).

15 Basmajian JV, Deluca