До конца 1970-х годов в медицинской литературе не существовало публикаций, которые бы опровергали «классический» режим приема контрацептивов, но в 1977 году появились первые данные о более длительном приеме активных гормональных контрацептивных таблеток без перерыва – в течение 84 дней, чтобы уменьшить количество менструальных кровотечений.

Современные врачи активно спорят о том, нужны ли на самом деле женщине месячные, и если нужны, то как часто. Сторонники «редких менструаций» аргументируют свою точку зрения тем, что до сих пор женщины развивающихся стран (экономически бедных) имеют в целом на 160 менструальных циклов меньше (более 10 лет без менструаций), чем жительницы развитых стран. Это объясняется определенными демографическими факторами: эти женщины начинают менструировать позже, беременеть и рожать раньше и чаще и держат детей на грудном вскармливании дольше. Конечно, средняя продолжительность жизни этих женщин меньше таковой в развитых странах, но они реже страдают от разного рода «женских болезней», имеющих гормональную зависимость, как и от рака молочной железы и эндометрия.

Сторонники «классических менструаций» считают, что регулярные 28-дневные искусственные менструальные циклы более приемлемы, так как не вызывают у женщин страха и переживаний, что они забеременеют, если «таблетки не сработают», а также уменьшают вредное воздействие на организм женщины. Но как раз вреда от приема контрацептивов в беспрерывном режиме в течение трех месяцев не обнаружено. Такой режим не всегда приемлем для здоровых женщин, но существует ряд заболеваний, когда отсутствие менструации может кардинально улучшить состояние женщины.

К расстройствам менструальной функции относят болезненные менструации (альгодисменорея, или дисменорея), чрезвычайно обильные или частые менструации, нерегулярные и обильные маточные кровотечения. Предменструальный синдром хотя и не считается заболеванием, но у ряда женщин он может сопровождаться выраженными симптомами. Эндометриоз тоже полностью зависит от колебания уровней гормонов и наличия менструального цикла. Существует также циклическая мигрень, приступы которой возникают перед месячными. В ряде случаев необходимо «передвинуть» менструальное кровотечение из-за каких-то событий в жизни женщины (свадьба, отпуск, каникулы).

Поэтому применение гормональных контрацептивов в другом режиме позволяет менять продолжительность цикла, что называется менструальной манипуляцией, или подавлением менструации.

Ряд современных исследований показали, что до 35 % женщин предпочитают иметь ежемесячные кровотечения, около 50 % предпочитают отсутствие месячных. Времена меняются, а значит, меняются вкусы и предпочтения.

Современные контрацептивы позволяют создавать искусственную менопаузу или значительно уменьшать количество и частоту кровянистых выделений (имплантаты, внутриматочная система, инъекции), что приемлемо для многих женщин, особенно забывающих принимать таблетированные формы гормональных контрацептивов в постоянном режиме.

Один из самых частых вопросов, которые я слышу от женщин: «Как правильно подобрать метод контрацепции?» Если учитывать все существующие противозачаточные средства (негормональные и гормональные), то алгоритм выбора будет зависеть от очень многих факторов. Поэтому чаще всего это прерогатива врача. Рассмотрим, что должен учитывать врач во время визита женщины для выбора контрацепции:

• возраст женщины очень важен в понимании уровня возможного зачатия;

• частота половых актов (есть ли необходимость длительной контрацепции в таком случае);

• количество половых партнеров и необходимость профилактики половых инфекций;

• предпочтение женщины с учетом ее понимания, почему тот или иной метод подходит именно ей;

• желание пользоваться контрацептивами регулярно (ежедневно) или периодически. Этот фактор очень важен для выбора между ежедневными оральными контрацептивами или контрацептивами длительного действия (инъекции, внутриматочная система, импланты);

• на какой период времени требуется контрацепция (несколько дней, месяц, год и т. д.). Гормональные контрацептивы рассчитаны как раз на женщин, которые не планируют беременность в течение хотя бы одного года;

• наличие системных и других заболеваний;

• вес женщины чрезвычайно важен при назначении гормональной контрацепции;

• наличие дополнительных показаний для приема гормональной контрацепции;

• наличие противопоказаний для приема гормональной контрацепции.

Все эти данные врач собирает при разговоре с женщиной. Нужно понимать, что назначение контрацептивов, в том числе гормональных, начинается не с осмотра или обследования, а именно с разговора, когда врач выясняет важные вопросы, чтобы решить, какой именно вид контрацепции подойдет конкретной женщине с учетом ее пожеланий. Другими словами, индивидуальный подход всегда является ключевым в выборе противозачаточного метода.

Следующим этапом выбора контрацептива будет оценка физического состояния женщины, ее репродуктивной системы (если это необходимо). Гинекологический осмотр не всегда обязателен, особенно если у женщины нет никаких жалоб и отягощающей истории, которая могла бы препятствовать использованию контрацепции, и если женщина посещала врача в течение последних 6–12 месяцев. Врач может предложить дополнительное обследование (УЗИ, ряд лабораторных тестов), если в этом есть необходимость. Самое важное – не пропустить те состояния и заболевания, которые являются противопоказаниями для конкретного метода контрацепции.

Во многих странах рекомендуется пройти скрининг на ряд опасных состояний, таких, как рак молочной железы, яичников, шейки матки и инфекции, передающиеся половым путем, в том числе ВИЧ. Однако такое тестирование не является обязательным, и женщина может отказаться от него.

Исследования, которые должен провести врач перед назначением контрацептива, следующие:

• гинекологический осмотр (осмотр в зеркалах и ручное исследование) – при назначении внутриматочной спирали (любой, в том числе гормональной), диафрагмы, шеечного колпачка, влагалищного кольца;

• измерение артериального давления – при назначении КОК.

Лабораторные анализы не являются обязательными, хотя могут назначаться при необходимости. Это определение уровня сахара, жиров, печеночных ферментов, гемоглобина, коагулограмма. Также всегда учитывается вес женщины, особенно при наличии ожирения.

Когда контрацептивный метод выбран, задача врача – обсудить его с женщиной, акцентируя внимание не только на положительных сторонах, но и на побочных эффектах. Очень часто врачи не обговаривают осложнения разных видов контрацепции.