спины, a Lange [47] наблюдал развитие люмбаго при миогелезе в месте прикрепления мышцы у внутреннего гребня подвздошной кости.

В области ТТ2 (см. рис. 7.1, б), расположенной чуть выше бугристости седалищной кости, ТТ развиваются наиболее часто. Эти ТТ обычно продуцируют боль, распространяющуюся по всей поверхности ягодицы, а также в глубь ее, что может приводить к ошибочной уверенности в поражении более глубоко расположенных ягодичных мышц. Боли, отраженные от ТТ2, распространяются в нижние отделы крестца, а также латеральнее, ниже гребня подвздошной кости. Они не захватывают область заднепроходного отверстия и копчика. В положении сидя на твердой поверхности компрессия ТТ может вызвать настолько интенсивную локальную боль, что у пациента возникает ощущение, как будто бы ему в кость забили гвоздь.

Область ТТ3 (см. рис. 7.1, в) относится к наиболее нижневнутренним мышечным волокнам. Эти волокна располагаются в непосредственной близости к копчику, в котором и отмечаются отраженные боли. Таким образом, ТГ, является источником кокцигодинии, которая может быть также обусловлена ТТ в копчиковой мышце (см. гл. 6).

Пациенты, у которых источником болей в копчике является область ТТ3 в большой ягодичной мышце, часто настойчиво утверждают, что у них в положении сидя возникает давление на копчик, поскольку именно там отмечается болезненность. Однако копчик обычно не касается поверхности кресла. Можно легко просунуть палец между копчиком и сиденьем, за исключением тех случаев, когда больной полулежит в кресле, откинувшись назад. Для устранения кажущегося ощущения компрессии копчика часто рекомендуют применять резиновое кольцо или камеру. Однако такое кольцо может усилить боль, если она происходит из области ТТ3. Более эффективное применение этого устройства представлено в разделе 14.

Некоторые авторы выявляли болезненные участки в большой ягодичной мышце, которые служили источником ишиалгии [32, 35, 44, 45, 47). Возможно, что в действительности эти исследователи описывали ТТ в задней части малой ягодичной мышцы, которые могут индуцировать боль по задней поверхности бедра и голени, напоминающую ишиалгию (см. гл. 9) — Ни один из этих авторов специально не проводил различия между тремя ягодичными мышцами, как это следовало бы сделать согласно описанию, представленному в разделе «Дифференциальная диагностика» и в следующей главе. Мы не наблюдали болей по типу ишиалгии, отраженных от ТТ в большой ягодичной мышце.

В некоторых случаях выявляли ТТ в большой ягодичной мышце, локализующиеся вдоль ее наружного края или в месте ее прикрепления к гребню подвздошной кости. Эти ТТ также отражали боли преимущественно в область самой мышцы.

Отраженная болезненность при прикосновении в участках, соответствующих зонам отраженных болей, вынуждает пациента отмечать эти участки как болевые точки, так как они реагируют на надавливание и постукивание. Как подчеркивал Kelly [43], такие зоны отраженной болезненности необходимо отличать от областей их истинного происхождения, а не считать первичным источником болей.

2. АНАТОМИЯ (рис. 7.2)

Рис. 7.2. Места прикрепления правой большой ягодичной мышцы (красный цвет) в заднебоковой проекции Большая ягодичная мышца покрывает заднюю часть средней ягодичной мышцы, но не ее передний отдел.

С эволюционной точки зрения прямохождение, обусловленное передвижением на двух конечностях, выделяется в качестве уникальной способности человека [38]. Из всех млекопитающих лишь человек может располагать центр тяжести головы, рук и туловища над ногами [6]. Эту функцию связывали с эволюционными изменениями скелета и большой ягодичной мышцы. К таким изменениям относятся укорочение и наклон таза, чтобы обеспечить угол разгибания в тазобедренном суставе до 180°, более горизонтальная ориентация волокон большой ягодичной мышцы [6], а также увеличение размеров этой мышцы вдвое по сравнению со средней ягодичной мышцей [63]. Эти эволюционные изменения, ярко проиллюстрированные Hunter [37], по-видимому, освободили руки для других видов деятельности и, по мнению Bollet, имели решающее значение для развития интеллекта и уникальной «праворукости» у человека [6].

Большая ягодичная мышца формирует выпуклую часть ягодицы и является очень крупной мышцей. Она в 2 раза тяжелее (844 г) средней и малой ягодичных мышц, вместе взятых (421 г) [97], а ее толщина достигает более 2.5 см. Проксимально большая ягодичная мышца прикрепляется к заднему краю подвздошной кости и к заднему гребню подвздошной кости, задненаружной поверхности крестца, боковой поверхности копчика, апоневрозу мышц, выпрямляющих позвоночник, крестцово-бугорной связке и к фасции, покрывающей большую ягодичную мышцу (см. рис. 7.2). В дистальном отделе примерно 1/2 мышцы (все ее верхние волокна и поверхностные нижние волокна) прикрепляются к широкому сухожильному листку апоневроза, пересекающему большой вертел бедренной кости и объединяющемуся с бедренно-большеберцовым тяжем широкой фасции бедра. Глубокие нижние волокна большой ягодичной мышцы прикрепляются к ягодичной бугристости бедренной кости между местами прикрепления боковой широкой и большой приводящей мышц [9, 78]: более горизонтальный ход задних глубоких волокон наглядно проиллюстрирован в другой работе [68]. Наиболее дистальные волокна большой ягодичной мышцы, идущие от копчика, в процессе эмбриогенеза возникают в виде отдельной мышцы, а затем, еще до рождения ребенка, сливаются с ее крестцовой частью [81].

Крупная вертельная сумка отделяет плоское сухожилие большой ягодичной мышцы от большого вертела бедренной кости [21]. Непостоянно присутствующая седалищная сумка позволяет избежать трения мышцы о бугристость седалищной кости. Третья сумка отделяет сухожилие большой ягодичной мышцы от сухожилия боковой широкой мышцы [9, 24].

Относительно области ТТ2, расположенной но нижнему краю большой ягодичной мышцы вблизи бугристости седалищной кости, следует отметить, что она покрывает бугристость при ходьбе и в положении стоя, но смещается кверху в положении сидя. Бугристость седалищной кости в положении сидя, выпрямившись, покрыта волокнистой соединительной тканью, кожей, иногда сумкой [79], но не мышцей (что легко проверить при пальпации бугристости в положении сидя). Однако если откинуться назад в кресле, то произойдет разгибание в тазобедренном суставе, мышца опустится вниз и центр тяжести сместится кверху вдоль кривизны бугристости седалищной кости. В определенной точке мышца и давление пересекаются, вызывая компрессию ТТ2.

Иногда к медиальным (задним) волокнам большой ягодичной мышцы Moiyi прилегать наружные копчиковые мышцы. Дорсальная крестцово-копчиковая мышца [4, 11, 16], когда имеется, может покрывать до пяти крестцовых и 1–2 копчиковых позвонка, как это было показано Foldt [84]. Она часто прикрепляется проксимальнее нижней задней подвздошной ости [16]. Частота обнаружения этой мышцы зависит от выраженности расслоения каудальной мускулатуры. Eisler [16] писал, что в трех сериях секционных исследований эту мышцу обнаружили в 1 из 36, 1 из 16 и 2 из 122 аутопсий соответственно. В противоположность этому Lartschneider [48] (цитируемый Eisier) считал ее нормальным образованием, поскольку эта мышца отсутствовала только у 6 из 100 трупов. Lartschnetder [43] также обнаружил рудименты трех мышц «двигателей хвоста»: в 58 % случаев — медиальную мышцу — разгибатель копчика, в 43 %