9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 8.4 и 8.5)

Рис. 8.4. Пальпация задней триггерной точки (ТТ) в правой средней ягодичной мышце Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, сплошной линией — гребень подвздошной кости (а также верхний край средней ягодичной мышцы), точками— верхний и задний края малой ягодичной мышцы, пунктиром — верхний (передний) край большой ягодичной мышцы, а также направление хода волокон средней ягодичной мышцы При пальпации кончик пальца перемещают перпендикулярно пунктирной линии.

Рис. 8.5. Схематический рисунок, показывающий перекрывание ягодичных и грушевидной мышц в заднебоковой проекции:

а — светло-красным цветом обозначены области, в которых пальпируют лишь одну ягодичную мышцу, за исключением передней части малой ягодичной мышцы, которую покрывает мышца, напрягающая широкую фасцию бедра (места прикрепления к подвздошной кости отмечены штриховой линией и обозначены). В этих областях представительства отдельных мышц вероятность ошибки при определении локализации болезненности минимальна. Красным цветом средней интенсивности на левой половине рис. а показана область, в которой средняя ягодичная мышца покрывает малую ягодичную. Темно-красным цветом обозначены участки, в которых представлены все три ягодичные мышцы. Следует отметить, что верхний край грушевидной мышцы строго соответствует нижним краям средней и малой ягодичных мышц. Иногда средняя ягодичная мышца покрывает грушевидную;

б — «грушевидная линия», строго соответствующая верхнему краю грушевидной мышцы, проходит от проксимального окончания большого вертела (светлый квадрат) до верхнего края крестца в месте его соединения с подвздошной костью (светлый кружок). Для удобства выявления ТТ в задней части малой ягодичной и грушевидной мышц «грушевидная линия» разделена на три части.

Все миофасциальные ТТ в средней ягодичной мышце исследуют в положении больного лежа на здоровом боку. На рис. 8.4 проиллюстрировано исследование при помощи пинцетной пальпации области ТТ, которая располагается в задней части мышцы. Подушка, положенная между колен, помогает предотвратить болезненное растяжение чрезвычайно чувствительных ТТ. В таком же положении исследуют области ТТ2 и ТТ3, обозначенных знаком X на рис. а обозначено, где именно можно пальпировать среднюю ягодичную или грушевидную мышцы через большую ягодичную мышцу в области, где нет малой ягодичной мышцы. Этим же цветом на правой половине рис. 8.4. Последние две области ТТ покрыты лишь кожей и подкожной жировой клетчаткой. Чтобы обнаружить уплотненные пучки с ТТ2 и ТТ3, мышечные волокна прокатывают между пальцем и подлежащей костью, направляя кончик пальца перпендикулярно ходу волокон. Локальные судорожные реакции в задней и дистальных частях средней ягодичной мышцы редко бывают видны сквозь массивную большую ягодичную мышцу, однако их можно ощутить при пальпации другой рукой.

Sola [60] подчеркивал, что при выраженном поражении волокна средней ягодичной мышцы могут содержать болезненные ТТ на протяжении всей ягодичной складки от крестцово-подвздошного сустава до передней верхней подвздошной ости.

ТТ в глубоких отделах большой ягодичной мышцы сложно отличить от области ТТ, средней ягодичной мышцы, так как в этом месте волокна обеих мышц направлены одинаково [44]. Уплотненные пучки в поверхностных волокнах большой ягодичной мышцы легко выявляются, как если бы они были непосредственно под кожей. Уплотненные пучки, пальпируемые на глубине, могут относиться к глубоким волокнам большой поясничной мышцы. При наличии ТТ в большой ягодичной мышце другие, более глубоко расположенные ТТ невозможно обнаружить, пока не будут инактивированы более поверхностные ТТ. Если неясно, в какой мышце имеются ТТ, следует проводить лечение обеих мышц.

Все три области ТТ в средней ягодичной мышце располагаются краниальнее малой ягодичной мышцы (см. рис. 8.4). Таким образом, локализация ТТ, а также распространенность болевого паттерна помогают различить ТТ в средней и малой ягодичных мышцах.

Схематический рисунок, обозначающий границы каждой мышцы, и участки, где они перекрывают друг друга, может оказаться полезным при пальпаторном выявлении ТТ (см. рис. 8.5, а). Средняя ягодичная мышца сверху ограничивается аркой таза, спереди — линией между передней верхней подвздошной остью и большим вертелом и снизу (сзади) — грушевидной линией (см. рис. 8.5, а). Большая ягодичная мышца покрывает почти всю заднюю часть средней ягодичной мышцы, а малая ягодичная мышца располагается вглубь от дистальных двух третей средней ягодичной мышцы.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Данных об ущемлении каких-либо нервов средней ягодичной мышцей нет.

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

При наличии миофасциальных ТТ в задней части средней ягодичной мышцы вторичные ТТ могут развиться в грушевидной мышце или в задней части малой ягодичной мышцы, которые тесно связаны с ней функционально, а также, в некоторых случаях, в большой ягодичной мышце. При поражении передней части средней ягодичной мышцы вторичные ТТ могут возникнуть в напрягателе широкой фасции бедра, которая относится к той же функциональной единице.

Средняя ягодичная мышца находится в зоне боли, отраженной от активных ТТ в квадратной мышце поясницы, поэтому в ней могут возникать сателлитные ТТ. Эта взаимосвязь может быть настолько тесной, что при компрессии ТТ в квадратной мышце поясницы отраженная боль возникает не только в задней части средней ягодичной мышцы (паттерн отраженной боли при ТТ в квадратной мышце поясницы), но также и в верхних отделах бедра (паттерн отраженной боли при ТТ в средней ягодичной мышце). Компрессия сателлитных ТТ в средней ягодичной мышце вызывает отраженную боль только в соответствующих зонах. Инактивация сателлитных ТТ обычно приводит лишь к временному облегчению. С другой стороны, при инактивации ТТ в квадратной мышце поясницы могут исчезнуть и сателлитные ТТ в средней ягодичной мышце. В некоторых случаях ТТ в квадратной мышце поясницы и их сателлитные ТТ в средней ягодичной мышце можно инактивировать по отдельности, чтобы обеспечить более стойкий и полный эффект.

Sola [60] описал обратную ситуацию, когда ТТ в средней ягодичной мышце вызвали образование ТТ в квадратной мышце поясницы. Он отметал, что ТТ в ягодичной мышце могут также взаимодействовать с мышцами шейной области и способствовать появлению болей в области шеи и головы. По нашему мнению, возможным механизмом такого взаимодействия является позотоническая компенсация искривлений тазового и плечевого поясов, вызванных ослаблением ягодичных мышц. Sola [60] утверждает, что средняя ягодичная мышца редко вызывает боль в качестве синдрома одной мышцы, обычно вовлекаются и другие мышцы, относящиеся к той же функциональной единице.

Искривление подвздошной кости назад обычно сопровождается укорочением и активацией ТТ в задней части сред ней ягодичной мышцы и в параллельной ей грушевидной мышце. Больной не почувствует облегчения до тех пор, пока не будут инактивированы ТТ в обеих мышцах и не будет компенсировано искривление подвздошной кости.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 8.6)