Рис. 8.6. Положение при периодическом охлаждении (тонкие стрелки) и растягивании при наличии ТТ в правой средней ягодичной мышце. Сплошной линией указан гребень подвздошной кости. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости. Широкими стрелками показано направление пассивных движений, требующихся для растягивания мышцы.

а — периодическое охлаждение и растягивание передних волокон (ТТ3). Для совершения пассивного растягивания мышцы бедро разгибают назад до такой степени, чтобы нога свободно свисала с края стола. Растягивание постепенно усиливается под действием силы тяжести;

б — периодическое охлаждение и растягивание задних волокон (ТТ1 и ТТ2). Воздействуя льдом или хладагентом, бедро перемещают вперед до достижения сгибания в тазобедренном суставе на 30°. По мере расслабления мышцы ногу постепенно опускают, осуществляя приведение в тазобедренном суставе (широкая изогнутая стрелка).

Подробно периодическое охлаждение и растягивание рассмотрены в томе 1, в главе 3, разделе 12 (методика с применением аэрозольных хладагентов) и в главе 2, разделе 2 этого тома (применение льда).

Для восстановления полного активного объема подвижности, ограниченной из-за наличия активных ТТ в средней ягодичной мышце, манипуляции с холодом и растягивание проводятся в положении больного лежа на непораженной стороне. Маленькая подушка или скатанное в валик полотенце помешаются под поясницу больного для обеспечения правильного положения поясничного отдела позвоночника или под область тазобедренных суставов для более комфортного самочувствия пациента. При ТТ в средней ягодичной мышце льдом или хладагентом проводят параллельные линии над самой мышцей и зонами ее отраженной боли, после чего осуществляют пассивное растягивание (см. рис. 8.6). Периодическое охлаждение проводят примерно в тех же участках кожи при лечении ТТ как в передней, так и в задней части средней ягодичной мышцы (см. рис. 8.6, а и б).

После устранения напряжения передних волокон средней ягодичной мышцы следует воздействовать льдом или хладагентом в области кожи над напрягателем широкой фасции бедра. Для растягивания передней части средней (и малой) ягодичной мышцы после обработки льдом или хладагентом проводят разгибание, а затем приведение ноги в тазобедренном суставе, как это показано на рис. 8.6, а. Уплотненные пучки с ТТ в напрягателе широкой фасции также ограничивают разгибание и приведение, поэтому для полного растягивания этой мышцы необходимо дополнительно провести наружную ротацию бедра (см. гл. 12). Этот маневр следует выполнять с осторожностью, так как при длительном и интенсивном воздействии может возникнуть перегрузка крестцово-подвздошного сустава.

В этой области, как, впрочем, и в других частях тела, лечение растягиванием до полного объема подвижности нельзя проводить в тех случаях, когда в процедуру растягивания вовлекаются суставы, находящиеся в состоянии избыточной подвижности (о избыточной подвижности в суставах см. гл. 2, разд. 7 данного тома). Если такая проблема существует, лечение мышцы можно проводить при помощи ишемической компрессии или продольного массажа с целью локального растягивания уплотненного пучка (см. гл. 2, разд. 2 данного тома).

При ТТ в задней части средней ягодичной мышцы хладагентом необходимо обработать и участок кожи над грушевидной мышцей. Чтобы растянуть задние волокна средней (или малой) ягодичной мышцы до полного объема подвижности, следует согнуть бедро примерно на 30°, а затем привести его (см. рис. 8.6, б). В этом положении внутренняя или наружная ротация почти не влияет на растягивание задних волокон.

Сгибание бедра на 90° в значительной степени затрудняет деятельность задних волокон средней ягодичной мышцы. В этом положении приведение практически не оказывает влияния на длину мышцы, а наружная ротация приводит к растягиванию задних волокон средней и малой ягодичных мышц. Однако на практике это движение часто блокируется другими мягкими тканями, включая суставную капсулу. Наиболее эффективное растягивание этих волокон достигается путем приведения бедра в сочетании с его сгибанием на 30°.

Альтернативное положение для проведения пассивного растягивания мышцы описано в главе 9 (см. рис. 9.6). Методика пассивного растягивания с постизометрической релаксацией в положении лежа на спине описана и проиллюстрирована Lewit [34] и объясняется в главе 2 этого тома.

После устранения ТТ больной несколько раз выполняет активные движения в полном объеме подвижности, направленные на приведение и отведение ноги. По завершении процедуры область ТТ и зоны отраженной боли согревают горячим влажным компрессом.

При проведении периодического охлаждения и растягивания передних и задних волокон средней ягодичной мышцы важно предотвратить реактивные судороги, обеспечив растягивание мышц-антагонистов, несущих в себе ТТ. Эти меры предосторожности принимают в отношении большой ягодичной мышцы и мышц — сгибателей голени, являющихся антагонистами передних волокон средней ягодичной мышцы, а также группы приводящих мышц бедра, представляющих собой антагонисты ее задних, волокон.

Активные миофасциальные ТТ, особенно в передних, поверхностных волокнах средней ягодичной мышцы, можно устранить также при помощи глубокого массажа и ишемической компрессии, осуществляемой непосредственно большими пальцами обеих рук.

Если ТТ в средней ягодичной мышце не удается полностью инактивировать при помощи периодического охлаждения и растягивания и других методик, то увеличить степень активности больного можно, если рекомендовать ему носить эластичный бандаж и тазовый пояс, стягивающий передние отделы ягодичной и тазобедренной мускулатуры. В принципе эффект этой методики может быть аналогичным таковому при компрессии кожи над грудиноключично-сосцевидной мышцей [8, 72].

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 8.7)

Рис. 8.7. Обкалывание ТТ (X) в задней, средней и передней частях (соответственно ТТ1, ТТ2 и ТТ3) правой средней ягодичной мышцы Сплошной линией указан гребень подвздошной кости, пунктиром — передний край большой ягодичной мышцы точечными линиями— верхняя и задняя границы малой ягодичной мышцы. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости.

а — обкалывание ТТ, б — обкалывание ТТ2, в — обкалывание ТТ3.

Для проведения процедуры обкалывания больного укладывают, как и при периодическом охлаждении с растягиванием, на непораженную сторону. Пальцами определяют и удерживают уплотненные пучки мышечных волокон и болезненную область ТТ| (см. рис. 8.7, а). Иглу вводят строго по направлению к болезненному участку. Иногда возможно пальпаторно ощутить локальную судорожную реакцию сквозь более поверхностно расположенную большую ягодичную мышцу.

Таким же образом проводят обкалывание передних областей ТТ2 (см. рис. 8.7, б) и ТГ3 (см. рис. 8.7, в). При введении иглы в ТТ можно почувствовать локальную судорожную реакцию, хотя далеко не всегда, так как наиболее выраженные сокращения происходят, как правило, в дистальных отделах средней ягодичной мышцы, которые располагаются под большой ягодичной мышцей.

Больной может отмечать судорожную реакцию, но также не всегда. После обкалывания проводят периодическое охлаждение с растягиванием. Затем больной несколько раз плавно выполняет активные движения (с полным объемом подвижности), в которых участвует мышца, после чего область