При отсутствии стойкого положительного эффекта обкалывания и растягивания необходимо исключить наличие миофасциальных ТТ в других функционально связанных мышцах, а также оценить возможные факторы, обусловливающие длительное существование ТТ (см. разд. 7 данной главы и Travell и Simons [69]).

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 8.8–8.10)

Биомеханика тела

При наличии ТТ в средней ягодичной мышце, активация или длительное существование которых обусловлены деформацией стопы Morton, для временной коррекции можно использовать специальную подушечку, вкладываемую в обувь под I плюсневую кость. Более длительной коррекции можно добиться при использовании дополнительной клиновидной набойки на подошву (см. гл. 20, разд. 14), которую иногда называют «летучим голландцем».

Позы и действия (см. рис. 8.8)

Рис. 8.8. Безопасный и нежелательный способы надевания брюк.

а — безопасный способ: в положении сидя. Больной также может опираться о стенку, чтобы обеспечить опору и избежать необходимости балансирования на одной ноге;

б — нежелательный способ, при котором больной балансирует на одной ноге и раскачивается в разные стороны, что вызывает перегрузку ягодичных мышц. В таком положении можно запутаться ногой в брючине, а это обязательно приведет к резкому перенапряжению мышц при попытке удержать равновесие и избежать падения.

При склонности к образованию ТТ в средней ягодичной мышце во время сна на боку нужно класть подушку между колен, как это показано для квадратной мышцы поясницы на рис. 4.31.

Следует избегать длительного пребывания в положении сидя. При поездках на автомобиле круиз-контроль позволяет менять позу во время движения. Кресло-качалка позволяет увеличить подвижность и усилить мышечное расслабление в домашних условиях. Не следует носить бумажник в заднем кармане брюк [38].

Люди, склонные к образованию ТТ в ягодичных мышцах, не должны сидеть, положив ногу на ногу. В таком положении возникают укорочение передних волокон средней ягодичной мышцы ноги, расположенной сверху, и нередко компрессия малоберцового нерва костными образованиями коленной области. Некоторые больные предпочитают сидеть, положив ногу на ногу, вместо того, чтобы помещать подкладку под бугристость седалищной кости для коррекции уменьшения размеров одной половины таза («малый полутаз»). Они должны твердо усвоить необходимость использования такой подкладки в соответствии с описанием, представленным у Travell и Simons [71] и в томе I данного «Руководства»

Больные должны помнить, что надевать брюки или носки лучше всего сидя (см. рис. 8.8, а) или опираясь о стенку, и никогда не делать этого стоя на одной ноге (см. рис. 8.8. б). Если больной запутается ногой в брючине и потеряет равновесие, внезапная резкая перегрузка ягодичных мышц может привести к активации ТТ даже в тех случаях, когда удается удержаться на ногах и не упасть.

При проведении внутримышечных инъекций в области ягодицы необходимо избегать попадания вводимого препарата в ТТ, которые могут активироваться. Перед инъекцией следует провести пальпацию мышцы, чтобы при наличии уплотненных пучков мышечных волокон и болезненных точек избежать введения препарата в такие участки [67]. Лекарственный препарат можно смешать с 2 % раствором новокаина таким образом, чтобы вводимая смесь содержала 0,5 % новокаина. Это позволит избежать активации латентных ТТ при случайном попадании в них иглы.

Корригирующие упражнения (см. рис. 8.9 и 8.10)

Рис. 8.9. Самостоятельная ишемическая компрессия ТТ в малой и средней ягодичных мышцах с использованием теннисного мяча. Если больной лежит на мягкой, прогибающейся поверхности, следует подложить толстую книгу или доску. Темным кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость, сплошной линией — гребень подвздошной кости, пунктиром — передний край большой ягодичной мышцы, светлым кружком— большой вертел бедренной кости:

а — теннисный мяч расположен под ТТ в средней части средней и малой ягодичных мышц;

б — компрессия ТТ в передней части средней и малой ягодичных мышц.

Рис. 8.10. Схематический рисунок упражнения на велотренажере, выполняемого откинувшись назад в шезлонге. Угол наклона спины (степень сгибания в тазобедренном суставе) подбирается таким образом, чтобы обеспечить наиболее комфортное положение для больного В таком положении практически полностью устраняется нагрузка на мышцы спины и ягодичные мышцы и улучшается венозный отток от нижних конечностей.

Частью самостоятельного упражнения, направленного на приведение в тазобедренном суставе с участием средних и задних волокон средней ягодичной мышцы, являются постизометрическая релаксация [36] и синхронное дыхание [35] (см. гл. 2). Больной должен находиться в положении, показанном на рис. 8.6, б: методика была описана и проиллюстрирована для этой мышцы Lewit [34]. Для удлинения мышцы больной, лежащий на боку, отводит пораженную ногу кпереди от другой ноги, выпрямив ее в коленном суставе и согнув в тазобедренном примерно до 30°. Ом стабилизирует таз, опираясь о край стола. Затем больной делает медленный вдох, который способствует плавному сокращению отводящих мышц. Релаксация, осуществляемая во время медленного выдоха, способствует полному расслаблению мышцы под действием силы тяжести. Самостоятельное растягивание передних волокон средней ягодичной мышцы выполняется и положении, представленном на рис. 8.6. а.

Чтобы инактивировать ТТ в средних (см. рис. 8.9, а) или передних (см. рис. 8.9, б) волокнах средней ягодичной мышцы, больной может попробовать лечь на теннисный мяч. Методика с использованием теннисного мяча описана у Travell и Simons [73] и томе 1 данного «Руководства». Эффективность этого способа лечения увеличивается, если больной катает мяч вдоль уплотненного пучка мышечных волокон с ТТ, как это описано в главе 9, разделе 14 этого тома.

Если после инактивации ТТ отводящие мышцы бедра остаются слабыми, их можно растягивать сначала под присмотром врача, а потом и в домашних условиях. Чтобы добиться сокращения с удлинением и избежать укорочения средней ягодичной мышцы на этом этапе, больной ложится на непораженную сторону и вначале поднимает пораженную ногу (выпрямленную в каленном и тазобедренном суставах), совершая «мнимое» отведение (наружную ротацию бедра). Это движение инактивирует преимущественно сгибатели бедра. Затем больной осуществляет внутреннюю ротацию бедра, возвращая ногу в нейтральное положение (истинное отведение), и опускает ее, что приводит к сокращению с удлинением напрягателя широкой фасции и ягодичных мышц против силы тяжести. Эти движения описаны и проиллюстрированы Lewit [33].

Положительный эффект могут также оказать упражнения на велотренажере, которые больной может выполнять в домашних условиях. Однако в положении сидя с выпрямленной спиной может произойти обострение ТТ в средней ягодичной мышце. Крутить педали следует, находясь позади велотренажера, частично откинувшись назад и расположив ноги в горизонтальной плоскости; это позволяет избежать перегрузки средней ягодичной мышцы и дозотонических мышц туловища (см. рис. 8.10). Чтобы этого достичь, позади велотренажера ставят низкое кресло или шезлонг, так чтобы сиденье кресла находилось на уровне педалей. При необходимости