59. Soderberg GL, Dostal WF: Electromyographic study of three parts of the gluteus medius muscle during functional activities. Phys Ther 58:691–696, 1978.

60. Sola AE: Trigger point therapy, Chapter 47. In Clinical Procedures in Emergency Medicine, edited by J. R. Roberts and J. R. Hedges. W. B. Saunders, Philadelphia. 1985 (pp. 674–686, see p. 683).

61. Spalteholz W. Handatlas der Anatomic des Menschen, Ed. II, Vol 2 S. Hirzcl, Leipzig, 1922 (p. 350, Fig. 428).

62. Ibid. (p 358, Fig. 436).

63. Steinbrocker O, Isenberg SA, Silver M, et. al. Observations on pain produced by injection of hypertonic saline into muscles and other supportive tissues J Clm Invest 1045–1051, 1953.

64. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul, Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p. 340).

65. Ibid. (p. 341)

66. Travell J. Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 71:13–22, 1949 (see pp. 19–20).

67. Travell J: Factors affecting pain of injection. JAMA 75&368—37L 1955.

68. Travell J, Rin2ler SH. The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.

69. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pam and Dysjunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (pp. 103–164)

70. Ibid. (pp. 104–110, 651–653).

71. Ibid. (pp. 109–110, 651–653).

72. Ibid. (p. 209).

73. Ibid. (p. 386).

74. Ibid. (p. 432)

75. Travell Js XraveU W: Therapy of low back pain by manipulation and of referred pain in the lower extremity by procaine infiltration Arch Phys Med 27:537–547, 1946 (pp. 544–545).

76. Weber EF: Ueber die Langenverhaltmsse der Fleischfasem der Muskeln in Allgemeinen. Berichte uber die Verhandlungen der Komglich Sachsischen Gesellschaft der Wissenschafien zu Leipzig 3:63–86,1851.

77. Wilson GL, Capen EK, Stubbs NB: A finewire electrode investigation of the gluteus minimus and gluteus medius muscles. Res Q Am Assoc Health Phys Educ 47.824–828, 1976.

78. Winter Z Referred pam in fibrositis. Med Rec 757:34–37, 1944

Глава 9

Малая ягодичная мышца

«Псевдоишиалгия»

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отраженная от ТТ в передней части малой ягодичной мышцы (m. gluteus minimus), распространяется на нижний наружный квадрант ягодицы, вниз по боковой поверхности бедра, колена до лодыжки. Отраженная боль от ТТ в задней части этой мышцы распространяется примерно в ту же область. Однако она иррадиирует несколько более в заднем направлении в нижний внутренний квадрант ягодицы и вниз по задней поверхности бедра и икры. Анатомия места прикрепления малой ягодичной мышцы те же, что и у средней ягодичной мышцы, однако их протяженность меньше Основной функцией этой отводящей мышцы бедра является сохранение равновесия таза в положении стоя на одной ноге. Миофасциальные ТТ в этой мышце вызывают характерные симптомы при вставании с кресла и ходьбе. Для того чтобы отличить поражение этой мышцы от радикулопатии, нужно выявить ТТ. Активацию миофасциальных ТТ в малой ягодичной мышце вызывают острые и хронические перегрузки, смещение крестцово подвздошного сустава и раздражение нервных корешков. Эти же факторы, а также длительное пребывание в неподвижном состоянии или в положении сидя, когда в заднем кармане лежит бумажник, могут способствовать длительному существованию ТТ. Исследование миофасциальных ТТ проводят в положении больного лежа на боку на противоположной поражению стороне. Для определения ТТ в передних волокнах этой мышцы определяют границы напрягателя широкой фасции, дистальнее передней верхней подвздошной ости Малую ягодичную мышцу пальпируют под напрягателем широкой фасции. Для выявления ТТ в задних волокнах устанавливают линию, соответствующую нижнему краю малой ягодичной мышцы, и исследуют область, расположенную выше этой линии. Ассоциированные ТТ в квадратной мышце поясницы являются факторами, обусловливающими длительное существование сателлитных ТТ в малой ягодичной мышце. При освобождении от миофасциальных ТТ осуществляют периодическое охлаждение с растягиванием этой мышцы в положении больного лежа на боку. Бедро на стороне поражения (верхнее) свешивают с края стола, затем оказывают воздействием холодом в области мышцы и ее зон отраженной боли Дополнительное разгибание способствует удлинению передних волокон, а сгибание до 30° улучшает растяжение задних волокон. Для правильного проведения обкалывания миофасциальной ТТ и растягивания мышцы необходимо точно локализовать очаговую болезненность, характерную для ТТ в напряженной мышце. К корригирующим действиям относятся мероприятия, направленные на избавление от избыточной массы тела, недопущение переохлаждения, частая смена положения бедра, правильная поза во время сна, коррекция смещения крестцово-подвздошного сустава, а также отказ от непривычной чрезмерной физической активности и от внутримышечных инъекций в область ягодицы. Большинство пациентов с этим миофасциальным болевым синдромом могут проводить растягивание самостоятельно в домашних условиях.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 9.1 и 9.2)

Рис. 9.1. Распределение боли, отраженной от ТТ (X) в передней части правой малой ягодичной мышцы (светло-красный цвет). Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона обозначена точками.

Рис. 9.2. Сложный характер распределения боли (ярко-красный цвет), отраженной от ТТ (х) в задней части правой малой ягодичной мышцы (темно-красный цвет). Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом. разлитая болевая зона обозначена точками. Крупным знаком X обозначены наиболее часто встречающиеся места локализации ТТ в задней части этой мышцы. Мелкими знаками х указаны ТТ в области соединения передних и задних волокон мышцы.

Боль, отраженная от ТТ в малой ягодичной мышце, может быть стойкой и мучительной. ТТ, являющиеся источниками этих болей, располагаются настолько глубоко, и место, в котором ощущается боль, настолько удалено от мышцы, что истинное происхождение боли часто не выявляется.

В 1946 г. Travel впервые описала боли, характерные для ТТ в передней и задней частях малой ягодичной мышцы. Эти отделы отражают боли вниз по боковой и задней поверхности ноги соответственно [56]. Эти боли в отличие от таковых, отраженных от двух других, более поверхностно расположенных ягодичных мышц, могут достигать лодыжки, как это подтверждалось ранее [43–47, 53, 54, 61].

ТТ в передней части малой ягодичной мышцы проецируют боль (см. рис. 9.1) в нижний наружный квадрант ягодицы, по наружной поверхности бедра и колена, и малоберцовой поверхности голени до лодыжки. Как правило, боль, отраженная от малой ягодичной мышцы, не распространяется ниже лодыжки [56]. Тем не менее в редких случаях она может достигать тыльной части стопы [53].

Миофасциальные ТТ, расположенные в задних волокнах малой ягодичной мышцы, отражают боль