точки можно ошибиться, если используется тонкая и длинная инъекционная игла. Поэтому важно вводить иглу прямо, избегая любого надавливания сбоку, чтобы тело иглы не изгибалось. В противном случае может произойти смешение иглы на несколько миллиметров в сторону, что затруднит попадание иглы непосредственно в миофасциальную триггерную точку.

4. Иглы с заусенцами на кончике использовать нельзя. При наталкивании такой иглы на кость кончик скручивается в виде «рыболовного крючка» и начинает травмировать окружающие ткани, вызывая кровотечение. Испорченную иглу следует немедленно заменить! Особенно внимательно к выбору иглы следует подходить при выполнении обкалывания триггерных точек, например, в лестничной мышце, в непосредственной близости от которой пролегают важные нервные стволы.

Сколько обкалываний можно выполнить?

Обратите внимание на определение «одной инъекции», данное в начале раздела 13. Число мест, в которых могут располагаться миофасциальные триггерные точки, нуждающиеся в обкалывании во время одного визита к врачу, и число визитов зависят от состояния больного и от искусства выполнения врачом данной манипуляции. В настоящее время нет такой медицинской специальности, которая была бы адаптирована к диагностике миофасциальных триггерных точек и лечению больных. Такая официальная часть программы овладения искусством освобождения пациента от боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками, включает не только особенности стандартов тренировочных занятий и практики, которые были предназначены для этого заболевания. Международная ассоциация по изучению боли опубликовала рекомендуемые стандарты для обучения и тренировки медицинского персонала по обнаружению миофасциальных триггерных точек [45].

Поскольку некоторые практикующие врачи требуют от пациента оплатить нереально большое число обкалываний триггерных точек, а у больных отсутствуют какие-либо гарантии компетентности отдельных практиков, около 1/3 плательщиков пытаются в арбитражном порядке ограничить число инъекций у каждого больного. К сожалению, в то время диагностические процедуры были недостаточно точными для того, чтобы определить, является ли большое число инъекций свидетельством недостатка тренированности и неопытности врача, следствием необычных потребностей пациента или объясняется тем, что не было точно определено, что же такое «одно обкалывание».

В настоящий момент активированные (острые) миофасциальные триггерные точки, которые не усугубляются длительно действующими вредными факторами или не сопровождаются механическим повреждением тканей (т. е. неосложненные миофасциальные триггерные точки), должны устраняться при помощи одного или двух обкалываний. Это особенно верно, если после обкалывания больной выполняет физические упражнения, чтобы поддерживать полный объем подвижности поврежденных мышц. При существовании центральных ТТ и ТТ в местах прикреплений мышц (рис. 3.19) обкалыванию должны подвергаться миофасциальные триггерные точки обоих видов, и рассматривать эту процедуру следует как отдельную.

Рис. 3.19. Схематическое изображение участка мышцы до обкалывания (светлые круги) и мест обкалывания (темные круги) местным обезболивающим раствором по отношению к триггерной точке (большая пунктирная окружность). Уплотненный пучок показан точечным пунктиром. На схеме представлено отличие центральной триггерной точки, расположенной внутри пунктирной окружности, от триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы на уровне сухожильно-мышечного перехода и прикрепления сухожилия к кости. Каждый из этих районов триггерных точек может быть идентифицирован по их собственной болезненной при надавливании зоне и анатомическому местонахождению. Нет смысла обкалывать часть уплотненного пучка, лежащую между центральной триггерной точкой и триггерной точкой в месте прикрепления мышцы (темные круги под номерами 7-10).

(Из Fischer A. A. New approaches in treatment of myofascial pain myofascial pain-update in diagnosis and treatment. Phys. Med. Clin. North. Am., 1997, 8(1), 153–169, с разрешения.)

Замечено, что если первичная терапия миофасциальных ТТ откладывается на некоторый срок, а симптомы не затухают со временем, то чем позже начато лечение, тем большее число обкалываний и более длительное время потребуются для инактивации миофасциальных триггерных точек [73]. Для устранения хронических миофасциальных триггерных точек могут потребоваться дюжины инъекций и месяцы лечения. В такой ситуации первостепенная задача состоит в том, чтобы период освобождения от боли и нарушения функции, вызываемые миофасциальной триггерной точкой, становился все более продолжительным после каждого успешного обкалывания.

При существовании множества активных миофасциальных триггерных точек в функционально родственных мышцах имеется определенная возможность устранить их именно как всю группу. Следовательно, 5-10 обкалываний за один визит к врачу-оператору может быть вполне приемлемо. Так как тщательно выполненное и эффективное обкалывание вызывает появление локальной судорожной реакции, зачастую довольно болезненной, врачи стараются несколько ограничивать число обкалываний за один визит вне зависимости от уровня эмоционального и вегетативного дистресса, отмечаемого у пациента.

Существование нераспознанных вредных факторов (см. гл. 4) обусловливает необходимость выполнять большое число ненужных обкалываний. Если у больного, помимо всего, нарушена функция суставов и требуется выполнение определенных манипуляций, то это может ухудшать реакцию ТТ на обкалывание и быстро вызывать рецидив их активности. После соответствующей коррекции нарушенной функции суставов одно-два обкалывания обязательно должны разрешить эту проблему. Наличие сопутствующей фибромиалгии также будет способствовать увеличению числа требуемых обкалываний; повторные обкалывания могут быть необходимы больному через каждые 6–8 нед до тех пор, пока не будет устранена фибромиалгия, которая в данном случае рассматривается в качестве длительно существующего вредного фактора. Инактивация этих миофасциальных триггерных точек может обеспечивать эффективное избавление от боли большинства таких пациентов.

Растяжение связок

Как уже упоминалось выше, боль при растяжении связок голеностопного и лучезапястного суставов, как правило, должна устраняться при помощи обкалывания миофасциальных триггерных точек новокаином с добавлением [127] или без добавления [115, 161, 163] адреналина. Эффективен как 0,5 % [161], так и 1 % [115] раствор новокаина. Наилучшие результаты были получены, когда все болезненные участки в растянутых суставах подверглись обкалыванию настолько быстро, насколько возможно (менее чем в течение 12 ч) после травмы. Боль в суставе должна обязательно пройти после обкалывания, что сразу же обеспечивает больному возможность движений в суставе, включая и медленную ходьбу. Движения должны производиться исключительно бережно и осторожно, не допуская появления боли, сустав следует поддержать эластичной повязкой, чтобы оградить больного от повторной травмы.

Постинъекционные процедуры

Растягивание после выполненного обкалывания миофасциальных триггерных точек является интегральной частью комплексного устранения боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками. Zohn и Mennell [193] утверждали, что неудача с растягиванием тканей после обкалывания может привести к полной катастрофе всего лечения. Kraus [93] подчеркнул особое значение предложенных им лечебных инструкций, предназначенных для растягивания и усиления физическими упражнениями, выполняемыми больным после обкалывания миофасциальных точек, функционального состояния сустава.

Сразу же после обкалывания (до того, как закончится действие местного анестетика) больной должен совершить три цикла движений (в полном объеме подвижности) каждой мышцей, подвергшейся обкалыванию, достигая полного удлинения и полного укорочения мышцы в каждом цикле. Как правило, мышца ощущается как упругая при полном растягивании в первом цикле, как менее упругая во втором цикле, в третьем же цикле движений появляется ощущение