комфортного состояния в результате достижения полного объема подвижности. При этом очень важно, чтобы больной совершал движения пораженной мышцей в замедленном темпе, представляя себе полный окончательный объем подвижности в конце тренировочного цикла, не прибегая к дополнительным мерам.

Этот процесс облегчается, если врач применяет охлаждение аэрозолем, распыляемым параллельными линиям над каждой больной мышцей и в зоне отраженной боли, появившейся при первом растягивании. После использования хладагента обработанные им области тела должны быть согреты путем горячего обертывания или прикладывания подушечки. Влажное тепло может помочь снизить болезненность, возникающую после обкалывания миофасциальной триггерной точки.

После завершения процедуры обкалывания миофасциальной триггерной точки очень важным является выполнение растягивания больной мышцы, потому что это способствует выравниванию длины саркомеров по ходу всех пораженных мышечных волокон, освобождаемых от патологического напряжения, и, кроме того, позволяет устранять пальпируемые уплотненные пучки. Произвольное движение снимает остаточную упругость мышцы при достижении полного объема подвижности, помогает больному оценить достигнутый полный объем подвижности, дает возможность растянуть тугую мышцу соответственно разработанной программе самолечения на дому. Кроме того, восстановление объема двигательной активности позволяет больному осознать, какова функция мышцы в норме. Для этого необходимы ежедневные тренировки мышц с достижением полного объема их подвижности.

Lewit [98] отметил боль в мышце, возникающую после «сухого» прокалывания миофасциальной триггерной точки, а также после обкалывания ее местноанестезирующим препаратом, однако он не принял во внимание применение тепла как части комплексной терапии миофасциальных болевых синдромов. Болезненность после обкалывания по существу не является столь уж неблаго приятным явлением, если устранен соответствующий паттерн отраженной боли. Однако целесообразно позволить мышце полностью восстановиться от болезненности после обкалывания миофасциальных триггерных точек, которая, как правило, длится 3–4 дня, прежде чем приступить к следующей процедуре обкалывания. Болезненность может также быть следствием прокалывания близлежащих тканей, а не миофасциальных триггерных точек. Для уменьшения постинъекционной болезненности можно рекомендовать парацетамол, который столь же эффективен, как и аспирин, но меньше раздражает слизистую оболочку желудка. На приеме врач обязан научить пациента выполнять в домашних условиях те физические упражнения (в комплекс которых включается и растягивание пораженных мышц), которые только что были выполнены больным под контролем врача.

Если после выполнения двух или трех курсов лечения инактивировать миофасциальные триггерные точки не удалось, тогда повторные обкалывания вряд ли будут целесообразны. В подобных случаях необходимо выявлять и устранять длительно существующие вредные факторы, которые поддерживают миофасциальные триггерные точки в состоянии раздражения.

Причины неудач при обкалывании миофасциальных триггерных точек

1. За исключением тех случаев, когда диагноз установлен неправильно, причиной неудачного лечения служат длительно существующие факторы.

2. Обкалывание латентной, а не активной триггерной точки.

3. Обкалывание области отраженной боли и местной болезненности при надавливании, но не самой миофасциальной триггерной точки [193], что обеспечивает только временное облегчение.

4. Прокалывание тканей, прилегающих к миофасциальной триггерной точке, включая уплотненный пучок, но не самой триггерной точки.

5. Использование слишком тонкой иглы для обкалывания (менее 25-го: калибра). При этом кончик иглы может отклониться в сторону от тугих сократившихся узлов, которые представляют собой сердцевину миофасциальной триггерной точки и должны быть разрушены для достижения максимальной эффективности.

6. Обкалывание растворами, в состав которых входят раздражающие или аллергенные бактериостатические консерванты, например бисульфит натрия; гипосульфит натрия является менее раздражающим.

7. Неадекватный гемостаз, вызывающий раздражение миофасциальной триггерной точкой вследствие местного кровотечения [193].

8. Могут остаться незамеченными другие активные миофасциальные триггерные точки, способствующие возникновению боли.

9. Врач забыл проинструктировать пациента о необходимости выполнения движений мышцей в полном объеме сразу же после обкалывания.

10. Пациент не выполняет регулярно пассивные растягивающие физические упражнения, которые могли бы поддерживать способность мышцы растягиваться на полную длину и подавлять активность миофасциальных триггерных точек.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

В этом разделе главы мы расскажем о том, что должен пациент делать или чего он должен избегать, чтобы достигнуть выздоровления; в главе 4 рассмотрен перечень длительно существующих вредных факторов, которые врач обязан находить и устранять. Кроме того, мы направляем практического врача к главе 5, разделу Г для ознакомления с общими принципами лечения хронической головной боли, боли в области лица, шеи или плечевого пояса, значительную роль в возникновении которой играют миофасциальные триггерные точки.

Пациент должен научиться уважать свои мышцы. Они предназначены для того, чтобы сокращаться, расслабляться, оставаться мобильными и сохранять полный объем подвижности. Они не предназначены продолжительное время! удерживаться в сокращенном состоянии или фиксированном положении, особенно при полном укорочении. Большинство пациентов нуждаются в осуществлении тех или иных лечебных процедур по поводу миофасциальной триггерно-точечной боли на дому, например в применении влажного тепла, выполнении физических упражнений, способствующих растягиванию мышц, и в освобождении от боли путем надавливания на миофасциальную триггерную точку (как показано на рис. 3.20). Необходима также постоянная тренировка, направленная на коррекцию позы в момент движения, что предотвращает исключительно выраженную мышечную напряженность и стресс (см. гл. 41, разд. В).

Рис. 3.20. Способ освобождения от боли путем надавливания пальцами на триггерные точки, расположенные в правом коротком лучевом разгибателе кисти. Давление постепенно усиливают до тех пор, пока палец не натолкнется на барьер повышенного сопротивления. Давление поддерживают до возникновения ощущения некоторого освобождения, а палец нежно продвигается (вслед за возрастанием напряжения тканей) до следующего барьера. Эта процедура обязательно должна вызывать умеренный дискомфорт (в худшем случае), но не боль.

Степень согласия пациента с предписанным режимом

Больные могут потерпеть неудачу в выполнении корригирующих эффективных действий вследствие чрезмерного энтузиазма, недопонимания или недостаточности интереса и мотивации.

Чрезмерный энтузиазм. Некоторые больные трудноуправляемы, чрезмерно активны, живут в соответствии с философией, что одно — это хорошо, два — лучше, а три — еще лучше. Они предпочитают спартанский образ жизни и, превозмогая себя, стараются выполнять тяжелые физические упражнения, вне зависимости от состояния организма или наличия боли. Такие пациенты жестоко обращаются со своими мышцами, перегружая их сверх нормальных лимитов.

Недопонимание. Пациент не понимает устных, а иногда даже написанных и переданных ему в руки инструкций. Врач должен продемонстрировать пациенту все физические упражнения при обращении его в лечебное учреждение и указать, что именно так он будет выполнять их дома. Врач учит больного в соответствии со следующим планом:

(1) какое упражнение больной должен делать в настоящее время;

(2) каким образом больной собирается его выполнять и

(3) насколько можно улучшить нарушенную функцию.

Причина недостаточного освобождения от боли часто становится очевидной, если посмотреть, как больной собирается выполнить физическое упражнение на растягивание мышц. Это также дает возможность врачу обсудить с пациентом смысл каждого физического упражнения, акцентируя внимание на пораженной мышце (или мышцах). Большинство пациентов выигрывают, осознав, какую награду они получат за честное регулярное выполнение