Когнитивно-поведенческая терапия подчеркивает изменения в поведении и мыслях в связи с необходимостью контролировать питание и потерю веса; она фокусирует внимание на сознательной функции анорексии, т. е. необходимости утверждать контроль через неустанное диетическое ограничение. Основополагающая предпосылка заключается в том, что нервная анорексия характеризуется крайней необходимостью контролировать еду и что самоконтроль, обеспечиваемый голоданием, усиливается. Проблемы аномалии формы и веса тела не видятся основными, как в более ранней концептуализации расстройства, предложенной Гарнером и Бемисом (Garner, Bemis, 1982, 1985). Новая концептуализация объясняет распространенность анорексии в некоторых не западных обществах, в которых проблемы формы и веса тела не являются частью расстройства, и подчеркивает, что социальные проблемы с внешним видом являются не единственными причинами расстройства.

Когнитивно-поведенческая концептуализация нервной анорексии, предложенная Фэрберном и его коллегами (Fairburn et al., 1999), представляет собой интересную модель сохранения расстройства.

В рамках этого подхода представлена информация о лечении пациентов, не имеющих других нарушений и личностных проблем, и которые, вероятно, предпочитают именно такую терапию. Стоит отметить, что варианты развития расстройства не лежат в основе этой модели, и причины выбора тела в качестве площадки для выражения самоконтроля не изучаются. Кроме того, успех когнитивно-поведенческих подходов в лечении нервной анорексии еще не доказан, и как таковая «его эффективность остается под вопросом» (Wilson, 1999, р. 79).

В то же время, когнитивно-поведенческое лечение нервной булимии давно уже является признанным методом и доказало свою эффективность (Wilson, 1999; Wilson, Fairburn, 1998). Было продемонстрировано, что когнитивно-поведенческое лечение нервной булимии в краткосрочной перспективе более эффективно, чем психотерапия. Более ранние исследования эффективности поведенческой модификации метода (без компонента когнитивной терапии) при лечении нервной анорексии продемонстрировали, что, несмотря на то, что лечение может привести к увеличению веса пациентов во время госпитализации, после выписки из больницы они теряют вес во время рецидивов. Это приводит к выводу, что «пациенты быстро набирают вес при этом методе лечения. Здесь нет свидетельств вреда, но мало доказательств, что он превосходит другие традиционные методы лечения. Не все пациенты с нервной анорексией нуждаются в модификации поведения и получают от этого пользу» (Garfinkel et al., 1977, р. 327).

В целом лечение анорексии должно быть более длительным, чем лечение булимии, а случаи с ранним началом и короткой продолжительностью имеют лучший прогноз (Fairburn et al., 1999). Низкая распространенность нервной анорексии, составляющая менее 1% в популяции, затрудняет ее выявление при привлечении участников для контролируемых исследований, и это приводит к тому, что исследований, касающихся сравнительной эффективности различных методов лечения расстройства, просто нет. Если нервная анорексия встречается в сочетании с другими нарушениями, такими как иные формы самоповреждения, психотические эпизоды или антиобщественное поведение, например, поджог, то каждое из нарушений требует проговаривания, понимания и, в конечном счете, лечения. Выделение нервной анорексии или введение программы поведенческой модификации может восприниматься самой анорексичной женщиной как преследование и порождать у нее чувство беспомощности и потери контроля в ее единственной сфере влияния. Лечение нервной анорексии работает против женщины в силу сознательного желания оставаться худой во что бы то ни стало и идет вразрез с ее потребностями. Модель лечения, предложенная Фэрберном и его коллегами, сосредотачивает внимание на чувстве самоконтроля у пациентов с анорексией и мыслях о необходимости предельного контроля над едой.

Упомянутая когнитивно-поведенческая модель нервной анорексии (Fairburn et al., 1999), находит применение при лечении данного расстройства. Уважая ценность этого подхода для части людей, я полагаю, что существует сложное и символическое понимание нервной анорексии, которое не всегда может быть устранено или сформулировано с помощью когнитивно-поведенческого подхода. Для пациентов, имеющих значительное количество трудностей, и анорексию как одну из форм самовыражения и насилия над собой предпочтительным является психотерапевтический подход, в котором могут быть раскрыты очень ранние сложности с локализацией и символическим мышлением. Были бы полезны такие эмпирические исследования, где рассматривались бы вопросы эффективности лечения и дифференциации тех, для кого показано когнитивно-поведенческое лечение и для кого предпочтительным вариантом будет психотерапия.

Социально-культурные факторы

Важно признать большое значение социального контекста, в котором развиваются расстройства пищевого поведения, — преимущественно у женщин, в культурах, где в нереалистичной и нездоровой степени всячески подчеркивается эстетический идеал стройности и молодости. Хотя культурные факторы играют важную роль в развитии расстройств пищевого поведения, они не являются единственными детерминантами этих расстройств:

Клинические и эпидемиологические данные о том, что расстройства пищевого поведения чрезмерно представлены у женщин, наиболее убедительно доказывают, что социокультурные факторы способствуют развитию анорексии и нервной булимии… Поскольку не все женщины страдают от расстройства пищевого поведения, было бы наивно полагать, что на распространенность этих расстройств влияют только культурные факторы.

Тем не менее тенденция привязывать самооценку к форме и весу тела, особенно в западных культурах, является одной из отличительных особенностей этого расстройства (Fairburn et al., 1999; Vitousek, 1996).

Феминистская модель

Феминистская точка зрения на расстройства пищевого поведения и социальное определение красоты говорит о том, что все женщины в западных обществах в определенной степени уязвимы для развития этого расстройства, — таков результат культа молодости, стройности и красоты. Хотя я описала крайний вариант поведения женщин, чья анорексия перевернула их жизнь и угрожала самому их существованию, важно признать, что такое нарушенное поведение может быть определено как континуум, на котором расположены все мы, женщины:

Для Орбаха, анорексии представляет собой одну крайность в континууме, где в той или иной степени оказываются сегодня все женщины в зависимости от того, насколько они уязвимы и каковы их культурные конструкции женственности… В анорексии воплощается чрезвычайно болезненном и изнурительная психологическая борьба, характерная для современного положения женщин… когда совокупность социальных, экономических и психологических факторов объединяются, чтобы создать поколение женщин, которые чувствуют себя глубоко испорченными, стыдящимися своих потребностей и не имеющими права на существование,