Это объясняет, насколько хорошо функционирующая иммунная система является важной для успеха беременности. Пример этого сложного взаимодействия представляет Пентраксин 3 (PTX3), открытый иммунологом Альберто Мантовани, – он является маркером воспаления, посредником иммунного ответа, особенно при грибковых заболеваниях. Данные, полученные в лаборатории Цецилии Гарланда, еще одной исследовательницы из Humanitas, показали, что, например, уровень белка увеличивается при овуляции и ведет сперматозоиды к обнаружению яйцеклетки, которая должна быть оплодотворена, так что при уничтожении PTX3 зачатие невозможно.

Отсюда следует вывод, который, возможно, удивит или расстроит вас, но с научной точки зрения имеет твердое основание: иммунологический механизм при беременности больше похож на возникающий при опухоли, а не на реакцию на трансплантат. Трофобласт, клеточная ткань, которая кормит эмбрион и дает начало плаценте, представляет собой самый настоящий якорь беременности; он должен разрастаться, мигрировать, проникать в материнскую децидуальную оболочку и создавать новые кровеносные сосуды для питания. Понимаете, что все это напоминает? Что прикрепляется, разрастается, пытается создать новые сосуды, чтобы содержать себя? Аналогия может оказаться жестокой, но это именно механизм формирования опухоли. Иммунная реакция здесь не похожа на ту, что при трансплантации, но схожа с той, что возникает при развитии опухоли, потому что благоприятствует, как в случае с патологией, так и физиологией, толерантности.

Есть наблюдение, поддерживающее эту точку зрения: в начальной фазе и на беременность, и на опухоль иммунная система реагирует, как на что-то аномальное, но реализует ответ только через презентацию антигена, что, собственно, малоэффективно. В обоих случаях происходит разрешение или имплантация, которая дает разрастание новых кровеносных сосудов, новой фазе, которая называется неоангиогенезом, сосудов, которые будут кормить эмбрион.

Многие методы химиотерапии сегодня направлены именно против неоангиогенеза и состоят из молекул, способными блокировать производство новых сосудов, лишая пищи опухолевые клетки. Присутствие NK-клеток, обладающих противоопухолевой активностью, также наблюдается как на границе между матерью и эмбрионом, так и в ткани вокруг опухоли, например ободочной кишки, хотя, очевидно, с очень разными результатами и целями.

Процесс иммунорегуляции во время беременности является очень запутанным, в нем присутствует экспрессия HLA на клетках плаценты, органа, который должен быть инертным с иммунологической точки зрения. HLA содержится в двух экземплярах на 6-й хромосоме и фактически является главным индикатором совместимости между донором и реципиентом при трансплантации.

Раньше считалось, что вся беременность характеризуется иммунным ответом, в котором преобладают лимфоциты Th2. Но сегодня известно, что в беременности три периода с очень разным иммунологическим профилем, в некоторых случаях даже противоположным.

Первая стадия, которая примерно совпадает с первым триместром, является провоспалительной, в ней преобладают цитокины ФНО-альфа и интерлейкин 6. Имплантация и образование плаценты по своему механизму напоминают процесс, который происходит при заживлении ран или при повреждении тканей. Поэтому в эти месяцы, например, биопсия эндометрия (слизистой оболочки матки, где эмбрион должен прикрепиться для начала беременности) может положительно повлиять на репродуктивную функцию, потому что развивается воспалительный процесс, который может стимулировать восприимчивость матки к внедрению эмбриона.

Вторая стадия, триместр, который идет с тринадцатой по двадцать седьмую неделю, – это момент, когда мать, плод и плацента находятся в симбиозе: здесь мы регистрируем «противовоспалительное» состояние, преобладание Th2: какой-нибудь провоспалительный стимул может привести к прерыванию беременности. Одним из механизмов этого периода является распространение регуляторных Т-лимфоцитов, специфических для отцовских антигенов, что помогает материнской иммунной системе успокаиваться и не давать потенциального ответа тому, что досталось от отца.

Когда плод уже достаточно развился, наступает третья стадия, в которой воспалительная среда необходима для инициации родов.

Когда миометрий, мышечная прослойка матки, должен сокращаться, он наполняется воспалительными клетками.

Трофобласт, который дает начало плаценте, является основным в контроле этих разных про– и противовоспалительных стадий: этот орган, особенно в начале беременности, очень чувствителен к стимулам, вызываемым бактериями, и поэтому местные инфекции на 40 % ответственны за преждевременные роды, их доля возрастает до 80 % с тридцатой недели. Несмотря на это, возможное лечение антибиотиками не изменяет этого влияния, не предотвращает его, потому что плацента не стерильна, а содержит микробиом, схожий с тем, что находится у нас во рту. Материнский микробиом на уровне плаценты необходим для поддержания толерантности и состояния воспаления во втором триместре беременности, и это помимо предотвращения преобладания потенциально агрессивных бактерий. Все происходит преимущественно через производство в плаценте цитокина, который называется интерферон бета, обычно секретируемого при вирусных инфекциях. Этот цитокин является причиной, по которой вирусные инфекции вызывают непроизвольные прерывания беременности, как продемонстрировал вирус Зика, опасный только во время беременности, в прошлые годы вызвавший большую панику в странах Центральной и Южной Америки.

Напомню, что аутоиммунные заболевания в 80 % случаев поражают женщин, и чаще всего в детородном возрасте; и поэтому вполне оправданно озаботиться одним из аспектов заболевания, который произойдет во время беременности, учитывая также необходимость прекратить прием лекарств, потенциально наносящих вред плоду. В этом случае долгосрочные отношения врач – пациент в условиях иммунологического заболевания (речь идет о хроническом) должны касаться также этих аспектов, которые в другие моменты обычно не рассматриваются.

В целом все заболевания с преобладанием Th1 протекают лучше во время беременности, особенно в первые два триместра. Сегодня, например, мы знаем, что при ревматоидном артрите (типичная болезнь Th1) во время беременности в 90 % случаев наблюдается улучшение состояния, хотя примерно в 50 % случаев болезнь возвращается в момент родов. По-другому дело обстоит с болезнями, которые имеют разный цитокиновый профиль – характерным примером здесь будет СКВ. Помимо того, что она может оказать влияние на фертильность, в 35–70 % случаев случается рецидив (вспышка) в течение беременности или сразу после родов. Поэтому вплоть до последних лет медики отговаривали женщин с СКВ от беременности и даже практиковали терапевтический аборт, но теперь мы знаем, что, если болезнь находится под контролем в момент зачатия и не наблюдается ее высокой активности, беременность пройдет хорошо и состояние женщины не ухудшится до родов.