Сейчас мы считаем, что, когда у людей возникают частые необъяснимые анафилактические реакции, но при этом тестирование на другие пищевые аллергии дало отрицательные результаты, виновником может оказаться синдром альфа-гал. Единственный метод лечения здесь — отказ от продуктов из красного мяса. Предполагаемая причина отложенной реакции этого синдрома заключается в том, что молекулам альфа-гал требуется больше времени для переваривания и попадания в систему кровообращения, чем другим аллергенам. Чтобы понять связь между клещами, переносящими альфа-гал в некоторых регионах, и случаями синдрома альфа-гал, которые, по-видимому, напрямую не связаны с укусами клещей, требуются дополнительные исследования.

Пищевая анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой

Это странное заболевание, поскольку вроде бы дает людям возможность сказать, что у них аллергия на физические нагрузки. Пищевая анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, возникает после активного движения в течение нескольких часов после еды и вызывает симптомы анафилаксии. Ситуация может оказаться крайне проблемной для активных людей и спортсменов, страдающих аллергиями или проходящих курс пероральной иммунотерапии (глава 7). Я знаю одного очень активного молодого человека, которому было трудно не нагружать себя физически после еды. В результате его организм периодически выдавал реакции вплоть до анафилаксии, и требовалось введение адреналина.

Симптомы обычно возникают во время значительной нагрузки, но нельзя предсказать тот уровень усилий, который их вызовет. Интересно, что если эти люди употребляют пищу, к которой чувствительны, без последующего физического напряжения, то никакой реакции не возникает. Хотя у большинства симптомы обнаруживаются только после определенных продуктов, к которым они проявляют повышенную чувствительность, некоторые пациенты испытывают анафилактический шок, если нагружают себя после любой пищи или напитков. Отсюда и «аллергия на физические нагрузки». Часто реакцию запускают пшеница, молочные продукты и морепродукты, но встречаются и необычные триггеры: некоторые фрукты и овощи, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, алкоголь, экстремальные температуры, влажность и даже гормональные изменения.

Как и в случае с аллергией на альфа-гал, мы пока не полностью понимаем этот тип реакций. Известно, что в основе его те же самые механизмы, что и у традиционных аллергий с обычными участниками — IgE, тучными клетками и высвобождением гистамина. Однако мы не знаем, как именно физическая нагрузка запускает подобную цепь событий. Специалисты изучают несколько гипотез, в том числе предположения, как физические усилия меняют физиологию людей при употреблении определенных продуктов. Об этой редкой аллергии предстоит узнать еще многое. Впервые она была описана в 1979 году как случай аллергии на моллюсков, который проявился исключительно при тяжелой нагрузке. Сегодня наиболее часто реакции возникают после сочетания физических усилий и продуктов из пшеницы (80%), алкоголя (25%), нестероидных противовоспалительных препаратов, например ибупрофена (9%), и тепла (5%). Заболевание может настичь в любом возрасте, но обычно поражает людей в период максимальной физической активности — от четырех до семидесяти четырех лет. Я слышала о случаях, когда врачи, пытаясь диагностировать такую аллергию, заставляли своих пациентов есть потенциально опасную пищу с красным вином, а затем заниматься на беговой дорожке, пока не проявятся симптомы.

Люди с настолько необычным расстройством должны тщательно контролировать свои триггеры в сочетании с физическими нагрузками. Здесь нужен индивидуальный подход: одни могут полностью отказаться от опасных продуктов, другие — избегать их только перед занятиями спортом. Позднее мы увидим, как физические усилия также влияют на пероральную иммунотерапию — вариант лечения пищевой аллергии. Дело в том, что некоторые пациенты склонны выдавать побочные реакции во время пероральной иммунотерапии, если при этом происходит нагрузка. Физическая активность во время такого метода лечения повышает вероятность реакции, и поэтому важны график приема препаратов и контроль за нагрузками.

СИНДРОМ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ПЫЛЬЦОЙ / ОРАЛЬНЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Это один из самых известных имитаторов. С ним нужно разобраться, тогда, возможно, вам не придется постоянно избегать какого-то продукта-виновника. Существует много неразберихи в том, чем отличаются классическая пищевая аллергия на фрукты и овощи и синдром пищевой аллергии, ассоциированный с пыльцой (PFAS), он же оральный аллергический синдром (OAS). Далее я буду придерживаться термина PFAS, который сегодня используется чаще. И PFAS, и классическая пищевая аллергия на фрукты и овощи вызывают быстрые аллергические реакции. Они проявляются после употребления определенных сырых фруктов (яблок, персиков, вишен) или овощей (например, моркови или сельдерея), а также некоторых орехов, арахиса и семян. Люди с PFAS реагируют на пищу, потому что у них есть аллергия на пыльцу (например, березы, полыни, амброзии[33], трав). Почему так происходит? Молекулярная структура пыльцы похожа на структуру белков в сырой пище, в итоге иммунная система ошибочно принимает пищу за пыльцу. Иными словами, организм путает белок в плодах с белком пыльцы, и антитела IgE, создаваемые в ответ на пыльцу, вместо этого вызывают аллергическую реакцию на плоды. В результате у человека обычно возникает легкая кожная реакция или зуд в полости рта либо в горле, когда он прикасается к сырым фруктам или овощам либо ест их. Потенциальными виновниками PFAS являются пищевые продукты, которые вызывают серьезные аллергические реакции (миндаль, соевые бобы, грецкие орехи, лещина, арахис и семена подсолнечника). Именно поэтому отличить пищевую аллергию от PFAS иногда сложно. Требуется тщательно изучать симптомы и проводить тесты, которые могут определить перекрестную аллергию на белки, схожие с белками пыльцы.

Симптомы PFAS: зуд в полости рта, першение в горле, отек губ, языка и глотки, иногда зуд ушей и высыпания в полости рта. Только у 3% наблюдаются отек гортани, затрудненное дыхание и тошнота. Возможна и полноценная анафилактическая реакция (менее чем у 2% людей с PFAS), особенно если человек быстро проглотит напиток из сырых фруктов / овощей (например, в виде смузи). Однако большинство страдающих от PFAS обычно могут употреблять те же самые фрукты и овощи в вареном или маринованном виде — при нагревании белки разрушаются (денатурируют), и иммунная система больше не считает эту пищу врагом.

У маленьких детей синдром пищевой аллергии, ассоциированный с пыльцой, обычно не проявляется. Он возникает у детей старшего возраста и у подростков, хотя до этого они могли годами без проблем употреблять соответствующие продукты. Я помню, как одна из моих стажеров-педиатров считала, что страдает аллергией на помидоры, но после нашего разговора выяснилось, что у нее PFAS. Девушку так воодушевил правильный диагноз, что она стала аллергологом. С реакциями на пыльцу связан и аллергический ринит, при этом наблюдается перекрестная реакция с продуктами. У детей до трех лет аллергический ринит (поллиноз, сезонный аллергический риноконъюнктивит)[34] обычно не развивается, однако некоторые из них приобретают чувствительность в возрасте одного года, а уже в восемнадцать месяцев могут проявлять признаки сезонных симптомов. PFAS крайне разнообразен, и страдающие им могут реагировать на один продукт или несколько. Пока мы не понимаем, что определяет степень PFAS. Хотя не все люди с аллергией на пыльцу испытывают PFAS при употреблении следующих продуктов, существует определенная взаимосвязь с этими аллергенами (более полный список приведен в таблице ниже).