Когда сигнал достиг конца АВ-узла, где две ветви вновь объединяются в одну, рефрактерный период в «быстрой» ветви уже заканчивается и ветвь готова принять следующий сигнал. Как и полагается, наш «лишний» сигнал начинает спускаться вниз, к желудочкам, но тут же разворачивается и, так как «быстрая» ветвь свободна, движется по ней. Теперь получается, что этот сигнал передвигается по кругу, словно на карусели. Такое движение по кругу – явление, которое становится причиной целого ряда различных форм аритмии. (В английском названии тахикардии такого типа есть слово re-entry, которым очень кратко и емко описывается механизм данной тахикардии – повторный вход возбуждения. – Прим. ред.)

Двигающийся по кругу импульс заставляет желудочки и предсердия быстро и равномерно сокращаться. Такой ритм сердцебиения может возникнуть в любой момент, но чаще всего появляется на фоне волнения – в такие моменты организм вырабатывает гормоны стресса. Гормоны стресса могут спровоцировать в предсердии такие внеочередные сокращения, иначе называемые экстрасистолами, что приводит к аритмии. Именно так проявляется третье условие – среда. Когда уровень гормонов стресса в организме повышен, среда меняется, что создает благоприятные условия для приступа аритмии.

Выше я привожу в пример атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию для того, чтобы продемонстрировать некоторые механизмы, которые провоцируют наджелудочковые тахикардии, но в предсердии могут возникать и другие виды тахикардии – например, трепетание предсердий. Общий момент для всех видов наджелудочковой тахикардии заключается в том, что электрический импульс начинает двигаться по кругу (вступает в игру механизм повторного входа волны возбуждения, и возбуждающий импульс действительно начинает перемещаться по порочному кругу), что приводит к учащению пульса.

Обычно приступ наджелудочковой тахикардии проходит сам собой без помощи врачей. Есть также определенные меры, которые можно принять, чтобы прекратить такой приступ. Однако это предполагает, что вы определили тип аритмии и получили одобрение от врача, разрешившего вам самостоятельно принимать подобные меры.

Так как стресс – повышение активности симпатической нервной системы – может спровоцировать аритмию, противовесом служит обратный процесс, то есть активация парасимпатической нервной системы.

Порой бывает достаточно прилечь и медленно дышать. Тогда активность парасимпатической нервной системы повышается, и сердце успокаивается. Существуют также и другие способы укрепить нервную систему. Можно зажать нос и проделать прием Вальсальвы (сильный выдох при зажатом носе и рте) или помассировать сонную артерию. Эти приемы стимулируют блуждающий нерв, представляющий собой важную часть парасимпатической нервной системы.

Если такие меры не действуют, я как врач назначил бы препараты, останавливающие приступ. Некоторые пациенты с приступами аритмии имеют при себе таблетки, которые принимают в случае необходимости. Чаще всего это лекарства, снижающие электрическую активность АВ-узла и прерывающие таким образом повторный вход возбуждения. Если препараты не срабатывают, больному приходится вызывать скорую или ехать в больницу, где соответствующие лекарства вводятся в вену. В этом случае эффект бывает быстрым и более сильным.

Иногда сердцебиение настолько учащается, что давление падает и больной едва не теряет сознание. В таких ситуациях пациента погружают в наркоз, а приступ аритмии купируют с помощью электроимпульсной терапии, которую в данном случае называют кардиоверсией. Разряд электричества «обнуляет» электрическую активность сердца, синусовый узел начинает работу заново, и восстанавливается нормальный ритм.

Способ навсегда избавиться от аритмии называется абляцией: врач локализует страдающий от аритмии участок и прижигает его. Цель этого метода – разорвать круг, из-за которого возникает повторный вход возбуждения, и направить сигнал по правильному пути.

Экстрасистолы

Среди вопросов, которые присылают мне по электронной почте, чаще всего встречается вопрос о так называемых экстрасистолах, внеочередных сердечных сокращениях, «лишних» ударах. Типичный пример – приведенное ниже письмо от молодой женщины.

Добрый день.

Мне 36 лет, и можно сказать, что я здорова. Работаю учителем и живу одна. За питанием я слежу, занимаюсь спортом, и мой вес соответствует норме. Однако в последние годы с моим сердцем происходит что-то странное. Иногда мне кажется, будто сердце пропускает удар. Оно словно выжидает, зато потом бьет очень сильно и быстро два раза подряд. Так может продолжаться несколько минут, а потом все проходит. Когда именно это случается, сказать сложно. Мне кажется, это ни от чего не зависит. Иногда это происходит, когда я волнуюсь, а иногда – когда спокойно сижу на диване. Меня это очень пугает, и я боюсь, что однажды это вызовет сердечный приступ. Моему отцу делали операцию на коронарных артериях, и я боюсь, что у меня с сердцем тоже что-то не в порядке. Я обращалась к врачу, давление и анализы крови у меня хорошие, и результаты ЭКГ тоже ничего необычного не показали. Врач говорит, что со мной все в порядке, но мне сложно в это поверить. Что мне делать?

Конечно, точно определить, какой именно недуг мучает эту женщину, невозможно, однако, судя по описанию симптомов, речь идет о внеочередных сердечных сокращениях, об экстрасистолии. Иногда их также называют преждевременными сокращениями предсердий или желудочков, то есть экстрасистолы могут быть предсердными и желудочковыми. Такие внеочередные сокращения обычно безопасны, но могут вызывать неприятные ощущения.

Как вы помните, наш сердечный ритм определяется работой синусового узла. Из синусового узла каждый удар сердца распространяется в другие отделы сердца в определенной очередности. Но экстрасистола возникает не в синусовом узле, а в совершенно другом месте до возникновения следующего «правильного» возбуждения в синусовом узле. Строго говоря, такой внеочередной импульс может возникнуть в каком угодно месте предсердий и желудочков. Так как импульс возникает не в синусовом узле, электрический сигнал перемещается по сердцу немного иначе и заставляет сердце сокращаться неритмично, отчего пациенты испытывают дискомфорт. Так как после экстрасистолы, как после любого сокращения, наступает рефрактерный период, то следующий, очередной импульс из синусового узла сокращения не вызывает, и сердце замирает в ожидании следующего нормального импульса, после которого восстанавливается нормальный ритм.

Экстрасистолы – дело совершенно обычное и бывают у всех, но у некоторых – особенно часто. Несколько сотен экстрасистол в сутки – это норма, а вовсе не повод беспокоиться.

Повышенный автоматизм

Внеочередные сокращения, или экстрасистолы, возникают как в предсердиях (наджелудочковая экстрасистолия), так и в желудочках (желудочковая экстрасистолия).

Иногда экстрасистолы являются симптомом какого-либо сердечного заболевания, но в большинстве случаев они возникают в совершенно здоровом сердце. Причина, очевидно, заключается в повышении автоматизма некоторых участков сердца, в основном нижней части правого желудочка. Это означает просто-напросто, что по своим свойствам эти участки похожи на синусовый узел и обладают способностью создавать электрический импульс, который затем передается в другие отделы сердца. Даже если в сердце имеется такой участок, он все равно подчиняется импульсам синусового узла, но иногда экстрасистола