или использованием мышцы, то есть дисфункцией мышечного перенапряжения в самом широком смысле слова.

13.2. Симптомы триггерных точек и вспомогательные факторы

Симптомы

О наличии активных или латентных триггерных точек свидетельствуют следующие симптомы:

• ограниченная активная и/или пассивная подвижность при удлинении (растягивании) или укорочении затронутой мышцы. В движении может чувствоваться значительная ригидность;

• слабость затронутой мышцы;

• отраженная боль с характерными, свойственными для каждой мышцы паттернами. При активных триггерных точках отраженная боль наблюдается во время работы мышцы, в покое или при пальпации точки. Латентные триггерные точки формируют типичный паттерн только во время диагностической пальпации.

Мышечная ригидность и слабость особенно заметны после длительных периодов покоя или после активности в целом. Типичными примерами являются утренняя ригидность или мышечная боль в начале движения после длительного сидения.

Проявление симптомов и чувствительности к пальпации активных триггерных точек может меняться ежечасно или ежедневно. Симптомы активности триггерных точек могут существовать намного дольше, чем собственно инициирующая причина.

Другими симптомами, которые могут быть вызваны триггерными точками, являются:

• вегетативные изменения в зоне отраженной боли, такие как сужение сосудов, потоотделение, увеличение слезной или носовой секреции, повышенная пиломоторная активность (гусиная кожа);

• нарушение глубокой чувствительности;

• нарушение равновесия, головокружение;

• изменение активности двигательных нейронов с увеличением их возбудимости;

• ухудшение мышечной координации.

Вспомогательные факторы

Факторы, которые способствуют образованию триггерных точек:

• острое мышечное перенапряжение;

• хроническая перегрузка с избыточным утомлением мышцы;

• непосредственная травма;

• «холодные» мышцы (мышечные нагрузки без предварительного разогрева мышц);

• другие триггерные точки;

• заболевания внутренних органов;

• артритные суставы;

• сегментная рефлекторная дисфункция (см. главу 18);

• негативный стресс (дистресс).

14. Патофизиология триггерных точек

14.1. Локальное усиление напряжения в триггерных точках и отраженная боль

Локальное усиление напряжения в триггерной точке объясняется изменением, то есть увеличением чувствительности нервных волокон типа III и типа IV. Эти нервы — в форме нервных окончаний — представляют ноцицепторы в мышце. Когда такой нерв становится восприимчивым к раздражению, это означает, что даже незначительные стимулы, в данном случае болевые, вызывают усиленную реакцию тела. Эта реакция может приводить, например, к усиленному восприятию боли или более выраженным вегетативным реакциям. В целом более сильная реакция афферентных ноцицептивных нервных волокон на стимул может вызывать афферентные ответы в тех нервах, которые в нормальных обстоятельствах не реагировали бы вообще. Обработка информации при этом феномене происходит на уровне сегментов спинного мозга.

Известно, что увеличение чувствительности ноцицептивных волокон типа III и типа IV вызывают такие вещества, как, например, брадикинин, серотонин, простагландин или гистамин.

Афферентные импульсы от ноцицептивных волокон типа III и типа IV также могут быть причиной того, что мозг «неправильно интерпретирует» эти импульсы и реагируют отраженной болью или увеличением напряжения. За это отвечают следующие механизмы.

14.2. Причины локального усиления напряжения в триггерных точках и отраженной боли

Проекция конвергенции

В костном мозге существуют два альтернативных соединения, в которых афферентные импульсы переключаются на афферентные нейроны.

• Афферентный ноцицептивный импульс от кожи и мышц или от внутреннего органа переключается на один вставочный нейрон в костном мозге, отвечающий за оба афферента, до того как этот нейрон вновь переключается на афферент для ответа на стимул.

• Кожа, мышцы и внутренние органы имеют общий конечный путь до того, как стимул пройдет к афферентам.

Афферентная информация не только передается на афференты для реакции на стимул, но также по спиноталамическому тракту в центральную нервную систему (ЦНС). Когда афферентный стимул доходит до нее, ЦНС не может различить, то ли ноцицептивный импульс пришел от кожи/мышц, то ли от внутреннего органа (рис. 14.1).

Рис. 14.1. Формирующие пути передающейся боли

Поскольку наше тело, точнее наша ЦНС, в течение жизни научилась тому, что ноцицептивное, то есть вредное, возбуждение обычно бьет по телу снаружи, то она интерпретирует его как приходящий от кожи или мышц; болевой стимул, который прошел для нашего сознательного восприятия через спиноталамический тракт, распознается как боль, отраженная от связанного с определенным сегментом участка кожи.

Активность афферентных импульсов от триггерной точки обрабатывается ЦНС как ноиицептивное афферентное влияние от внутреннего органа. Восприятие боли происходит в коже, то есть в сегментно ассоциированной референтной зоне.

Облегчение конвергенции

Многие афферентные нервы действуют «на фоне». Можно сказать, что они генерируют некоторый тип базового шума, импульсную активность, которая не порождена наружными (или внутренними) стимулами, но которую следует толковать с точки зрения нейрофизиологии как снижение порога стимуляции, вызванное изменениями в ионных каналах. Соответственно, более вероятно инициирование потенциалов действия.

Это можно рассматривать как защитный механизм от ноцицептивных стимулов, которые могут, таким образом, распознаваться, и на которые организм реагирует быстрее.

Если такая фоновая активность в области кожи повышается (облегчение конвергенции) за счет серии афферентных ноцицептивных стимулов от внутреннего органа или триггерной точки, и сигналы поступают к нейрону спиноталамического тракта и далее в ЦНС (см. выше, раздел «Проекция конвергенции»), то боль в этой зоне кожи воспринимается как очень сильная.

Разветвление аксонов

Дендриты афферентных нервов могут ветвиться в разных направлениях таким образом, что чувствительность этого нерва распространяется на многие области тела. В результате может возникать неправильная интерпретация стимула со стороны ЦНС: отдельные области тела уже не получается дифференцировать от скопления аксонов последовательно, и боль воспринимается как исходящая из всей области, иннервируемой нейроном.

Симпатические нервы

Вероятно, эти нервы помогают сохранять отраженную боль за счет высвобождения веществ, которые делают еще более чувствительными ноцицептивные афференты болевой зоны и снижают порог стимуляции. Также вероятно, что симпатическая иннервация вызывает снижение притока крови к афферентам из болезненной зоны.

Нарушение метаболизма

Вона триггерной точки — это область, которая характеризуется полным нарушением обмена. Здесь мы обнаруживаем сочетание увеличенных энергетических запросов с одновременной нехваткой кислорода и энергии. Такая ситуация является, вероятнее всего, результатом уменьшения кровообращения в зоне. Возникает порочный круг, заканчивающийся образованием триггерных точек в области мышцы со сниженной подачей энергии.

Таким образом, метаболические нарушения могут сохраняться за счет данного нарушения обмена.

Растягивание мышц влияет на мышечный метаболизм

Когда сократившиеся саркомеры (см. ниже) увеличиваются во время растягивания до максимальной длины, это оказывает мгновенный эффект на мышцы. Во-первых, уменьшается потребление аденозин трифосфата (АТФ) и нормализуется метаболизм. Во-вторых, снижается мышечное напряжение.

Если метаболические нарушения вызывают выброс веществ в мышцу (таких как простагландин), это может привести в движение определенные патологические механизмы, относящиеся к триггерным точкам; по мере возвращения метаболизма к норме концентрация этих веществ снижается. Также можно предположить, что при выравнивании метаболизма нормализуется возбудимость афферентных ноцицептивных нервных волокон.

Гипертонические мышечные веретена, определяемые пальпацией

Гипертонические мышечные