веретена, распознаваемые пальпацией, представляют собой напоминающие веревку мышечные сегменты толщиной 1–4 мм, окружающие триггерную точку; они отмечаются при пальпации в силу большей жесткости. чем окружающие мышцы. Такое веретено выделяется благодаря своей повышенной чувствительности, вплоть до болезненности. Легче всего пальпировать такие гипертонические мышечные веретена, когда мышечные волокна растянуты до такого состояния, при котором волокна, не входящие в эти веретена, остаются расслабленными.

Растягивание или сильное сокращение веретена или нажатие на триггерную точку в пределах мышечного веретена может вызывать локальную боль и, кроме того, после определенного периода латентности — отраженную боль.

Мышечные волокна в нормальных мышцах содержат саркомеры, которые имеют одинаковую длину. Они организуются продольно, позволяя мышце развивать максимальную силу. Чтобы достичь ее, нити актина и миозина должны до определенной степени перекрывать друг друга. Если это перекрытие слишком велико или слишком мало, сила мышцы уменьшается.

Мышечные волокна гипертонических мышечных веретен различаются гистологически: длина саркомеров в пределах такого веретена различна. Таким образом, саркомеры вокруг триггерной точки укорочены без признаков какой-либо электромиографической активности, то есть они сокращены. В качестве компенсации мы обнаруживаем удлиненные саркомеры в конце мышечного веретена, около мышечно-сухожильного соединения.

Такое особое свойство объясняет, почему мышца с определяемым пальпацией гипертоническим мышечным веретеном характеризуется пониженной способностью к растяжению (сокращенные саркомеры), а также уменьшением силы (укороченные и удлиненные саркомеры, не соответствующие параметрам идеальной длины) (рис. 14.2-14.4).

Рис. 14.2. Структура и сократительный механизм нормальной скелетной мышцы. Мышца состоит из пучков мышечных волокон, которые в свою очередь состоят из полосатых мышечных волокон или клеток. Отдельное волокно обычно содержит около 1000 миофибрилл. Каждая миофибрилла окружена клубком со строением, напоминающим мешок, саркоплэзмэтическим ретикулумом. Увеличения аденозин трифосфат (АТФ) и свободный кальций (Ca2+) активируют миозиновые поперечные мостики, в результате чего они тянут нити актина. Эта тяга сближает Z-диски и укорачивает саркомеры, сократительные единицы, при помощи которых укорачивается мышца. Сегменты актиновых нитей, которые не содержат нитей миозина по обеим сторонам Z-диска, образуют 1-диск. A-диск соответствует по длине нитям (филаментам) миозина. Если присутствует только A-диск, а I-диск отсутствует, укорочение является максимальным.

Рис. 14.3. Изометрический тонус мышцы в соотношении с длиной саркомера

Рис. 14.4. Сравнение саркомеров равной длины в нормальной мышце и саркомеров в мышце с триггерными точками, длина которых является неодинаковой. Укороченные саркомеры в области триггерной точки увеличивают напряжение в районе гипертонического мышечного веретена и понижает способность мышцы к растяжению

Мышечная слабость и быстрая утомляемость

У пациентов с триггерными точками появление таких симптомов более вероятно, что связано с ослаблением кровообращения и последующей гипоксией в пораженной мышце.

15. Диагностика

При диагностике триггерных точек полезно применять следующую пошаговую процедуру.

15.1. Подробная история болезни

Чтобы идентифицировать мышцы, в которых образовались триггерные точки и которые вызвали имеющееся сочетание жалоб, нужна точная история болезни.

• Вызваны ли жалобы травмой? Предшествовало ли, к примеру, началу боли значительное усилие, или жалобы были связаны с падением?

• В каком положении или во время выполнения какого движения впервые возникла боль?

• Имеются ли сегментарные дисфункции, такие как блокировки суставов или пролапс межпозвоночных дисков, которые могли бы вызвать фасилитацию всего сегмента?

• Имеются ли какие-либо висцеральные дисфункции, вызывающие гипертоническую фасилитацию мышц, иннервируемых тем же сегментом, в смысле висцерально-соматического рефлекса и стимулирующие образование триггерных точек?

15.2. Картирование болевых паттернов

Может оказаться полезным нанести болевые паттерны на схему тела и таким образом распознать типичные паттерны, связанные с отдельными мышцами. В этом контексте мышцы следует классифицировать в соответствии с их историей возникновения. Паттерны нередко могут накладываться друг на друга. Здесь вам следует попытаться ответить на следующие вопросы.

• Можем ли мы создать последовательность наступления боли, несмотря на перекрывающие друг друга паттерны? Можем ли мы выделить специфичные для мышц зоны?

• Есть ли в накладывающихся паттернах общие признаки, такие как идентичная сегментарная иннервация, указывающая на дисфункцию в контексте висцеральной или структурной функции?

Боль (так же как и увеличенное напряжение), вызванная триггерной точкой, обычно проецируется и ощущается на некотором расстоянии от локализованной тоиггерной точки. Вам также следует отметить, что комбинации симптомов могут сильно варьировать в зависимости от вызывающих боль положений или мышечной активности. Как результат жалобы могут в значительной степени меняться как в пределах одного дня, так и изо дня в день. Если боль возникает не только при движении, но и в покое, мы говорим о более сильном ухудшении, вызванном триггерными точками.

Кроме боли, триггерные точки могут также искажать восприятие как поверхностной, так и более глубокой чувствительности. В этой области могут возникать даже сопутствующие вегетативные симптомы, такие как повышенная вазомоторная активность с побледнением кожи при стимулировании триггерной точки, гусиная кожа и усиление слезной и носовой секреции.

15.3. Обследование мышц в действии

Установленные ранее мышцы затем обследуют в действии. В этом контексте мы обращаем внимание на вызывающие боль положения или зоны движения по всей траектории. Подобным образом мы обследуем мышцу при активном или пассивном максимальном растягивании. Мы отмечаем как локализованные боли в зонах триггерных точек, так и паттерны отраженной боли. При наличии триггерных точек могут получаться следующие результаты:

• при активном сопротивлении уменьшается максимальная сила мышцы, при этом атрофия отсутствует,

• типичные болевые паттерны могут проявляться или усиливаться при изометрической или эксцентрической мышечной работе;

• активное и пассивное растягивание является пусковым фактором отраженной боли;

• способность мышцы к активному и пассивному растягиванию ограничена.

15.4. Поиск триггерных точек

Теперь мы отыскиваем триггерные точки в конкретных, ранее установленных мышцах. Обследование производится в нейтральном положении — не участвующие мышцы не должны сближаться или растягиваться. Для пальпации ткани используется кончик пальца (рис. 15.1 a-в), который устанавливается перпендикулярно к продольной оси поверхностных мышц (поверхностная пальпация).

Рис. 15.1 а-е.

a-в — Поперечный разрез, показывающий двухмерную пальпацию напряженного пучка мышечных волокон (черный кружок) и его триггерную точку. Двухмерная пальпация используется на мышцах, доступ к которым есть только с одной стороны, таких как подостная мышца.

(а) В начале пальпации кожу отталкивают.

(б) Кончик пальца скользит над мышечными волокнами; пучок напряженных волокон можно распознать по напоминающей веревку текстуре.

(в) В конце концов, кожу смешают в другую сторону. Это же движение называют быстрой пальпацией, если оно выполняется с большей скоростью.

г-e — Поперечное сечение с демонстрацией пальпации при помощи щипкового захвата пучка напряженных мышечных волокон (черный