кружок) в триггерной точке. Пальпация щипковым захватом подходит для мышц, которые можно захватить пальцами. Она применяется, например, на грудино-ключично-сосцевидной мышце (ГКСМ), на большой грудной мышце и на широчайшей мышце спины.

(г) Мышечные волокна при щипковом захвате между большим пальцем и остальными пальцами.

(д) Жесткость напряженного пучка волокон четко распознается при его перекатывании между пальцами. Изменение угла конечных суставов пальцев создает покачивание, позволяющее лучше воспринимать детали.

(е) Определяемый пальпацией край напряженного пучка волокон четко распознается, когда уходит из-под кончиков пальцев. Часто одновременно с этим происходит местная реакция отдергивания.

Если вы наталкиваетесь на похожую на вязанку область с явно повышенным напряжением, то вы нашли гипертоническое мышечное веретено с предполагаемой триггерной точкой. В этом веретене вы теперь ищете наиболее чувствительное место — так идентифицируется триггерная точка. При нажатии на эту точку вы можете четко вызывать локальную, а при удерживаемом надавливании — отраженную боль. Локальная боль может возникнуть настолько резко, сильно и внезапно, что пациент «подпрыгивает»: он дергается, громко кричит, что ему больно, или убирает мышцу от врача.

В лежащих глубже мышцах идентификация гипертонических мышечных веретен может быть осложнена или вообще невозможна из-за поверхностных структур. Здесь для обнаружения триггерных точек мы используем прямую пальпацию нажатием.

В случае, если мышцу можно захватить двумя пальцами (например, такую как трапециевидная), полезным может оказаться щипковый захват (рис. 15.1 г-е): чтобы найти гипертоническое мышечное веретено, часть брюшка мышцы перекатывают между большим и указательным пальцами. В пределах самого веретена такой же захват используется для обнаружения триггерной точки.

При пальпации мышечного веретена поблизости от триггерной точки или при непосредственной пальпации триггерной точки (рис. 15.2 а) мы часто наблюдаем временное сокращение мышечных волокон в мышечном веретене. Терапевт воспринимает такую мышечную реакцию как выраженное видимое или пальпируемое подергивание (рис. 15.2 б). Этот тип ограниченного локального мышечного сокращения особенно выражен при пальпации поперек продольной оси веретена. Здесь терапевт позволяет волокну отскакивать наподобие гитарной струны после того, как ее оттянули. Такая локализованная реакция подергивания является характеристикой триггерных точек.

Для определения расположения триггерной точки с предельной точностью пальпацию повторяют: активная триггерная точка всегда дает воспроизводимые результаты.

Рис. 15.2 а,б. Иллюстрация напряженного лучка волокон, миофасциальных триггерных точек и местной реакции подергивания при поперечном сечении мышцы.

(а) Пальпация напряженного пучка волокон (прямые линии), окруженного свободными, расслабленными мышцами (волнистые линии). Плотность точек отражает степень чувствительности к давлению в пучке напряженных волокон. Триггерная точка является самым чувствительным к нажатию местом в пучке волокон.

(б) Быстро перекатывая пучок волокон под кончиком пальца в расположении триггерной точки (быстрая пальпация), можно часто создавать местную реакцию подергивания, которая четче всего проявляется как основное движение между триггерной точкой и прикреплением мышечных волокон.

Боль, которая происходит от мышц, следует отличать от неврологических, ревматических, опухолевых, психогенных, воспалительных и сосудистых типов боли. Боль, индуцируемая мышцей, обычно возникает и пропадает при активации затронутой мышцы во время выполнения движения или принятия нагрузочного положения.

16. Лечение триггерных точек

Кроме разных техник, используемых для лечения триггерных точек, в терапии важны два момента:

1. Факторы, поддерживающие триггерные точки, будут вызывать быструю и регулярную повторную активацию этих точек и, соответственно, инициировать прежние жалобы, несмотря на хорошие результаты сразу после лечения. Таким образом, удаление этих факторов становится, как минимум, настолько же важным, как и лечение мышцы.

2. В лечении должен принимать участие и пациент. Под этим мы подразумеваем развитие чувствительности к нагрузочным положениям и движениям, а также выполнение индивидуальной программы растягивания затронутых мышц или целых мышечных групп.

16.1. Техника растяжки и аэрозольного распыления

Эта техника предназначена для отключения триггерной точки за счет полного растягивания мышцы, не вызывающего рефлекторного противодействующего напряжения или заметной боли.

Применение охлаждающего аэрозоля

Охлаждающий аэрозоль наносится параллельными линиями на кожу там, где затронутая мышца проецируется на поверхность тела. Он не должен вызывать замерзания. Аэрозоль должен вызывать лишь возбуждение в коже с целью создания «отвлекающего» афферентного стимула, блокирующего рефлекторное повышение тонуса или спазм затронутой мышцы на уровне спинного мозга.

Аэрозоль наносится по всей длине мышцы со скоростью 10 см/сек, с расстояния около 45 см, и под углом 30° к поверхности. Зона отраженной боли сюда тоже входит. На конечностях мы работаем от проксимального конца к дистальному, на туловище — от головы к тазу.

Пассивная растяжка

Пекле двух-трех первых опрыскиваний аэрозолем мы начинаем пассивно растягивать мышцу. Мышца растягивается до максимальной длины медленно, при этом уделяется внимание превалирующим барьерам напряжения. Во время стадии растяжки мы продолжаем постоянное опрыскивание аэрозолем.

Аэрозоль вызывает рефлекторное ослабление тонуса, в результате которого растяжку можно выполнять легко и безболезненно. Для дальнейшей поддержки рефлекторного расслабления можете позволять пациенту в фазе растягивания медленно выдыхать и направлять взгляд вниз.

Активная растяжка

Амплитуду пассивного движения после растяжки с аэрозолем можно тренировать активно. Здесь важно еще раз подчеркнуть: аэрозоль — это отвлекающая тактика на уровне спинного мозга; лечением является растяжка.

16.2. Постизометрическое расслабление/техника мышечной энергии/миофасциальное освобождение

Мышцу переводят в растянутое положение до точки, в которой натяжение не дает совершаться дальнейшей растяжке.

Пациента просят напрягать мышцу, преодолевая сопротивление врача. Врач оказывает трехмерное сопротивление (примерно в 25 % от максимального усилия) в направлении укорочения мышцы, не позволяющее мышце пациента совершать дальнейшее движение (изометрическое напряжение). Это сопротивление удерживается в течение 3–7 секунд.

Пациент должен расслабиться, а терапевт пассивно ведет мышцу в разгибание до нового барьера напряжения. Затем процедуру повторяют.

После того как достигнута нормальная длина мышцы, активно тренируют новую амплитуду движения.

Эффективность этой техники также можно увеличить в стадии расслабления за счет медленного выдоха и направления взгляда вниз.

16.3. Ишемическая компрессия/мануальное торможение

При помощи этой техники триггерную точку лечат мануальным надавливанием. Возникающая в результате боль должна быть терпимой и служить для контроля. Когда через некоторое время (от 15 секунд до 1 минуты) боль исчезает, давление усиливают до следующего болевого порога, и компрессию повторяют до тех пор, пока триггерная точка вообще не перестанет болеть. Вновь достигнутую амплитуду движения активно тренируют.

16.4. Массаж глубокими растираниями

Гипертонический мышечный тяж с триггерной точкой растягивают кистью перпендикулярно. Работа проводится с одинаковой скоростью по всей полосе. Эта техника вначале болезненна, но боль должна быть для пациента терпимой. Растяжку продолжают до исчезновения боли (2–3 минуты). Затем вновь достигнутую амплитуду движения активно тренируют вместе с пациентом.

17. Факторы сохранения триггерных точек

Под факторами