За время госпитализации Роуз стало понятно, что многое в ее истории не соответствовало действительности. Медицинский персонал также насторожило, что пациентку редко навещали друзья, а те, кто к ней приходил, надолго не задерживались и покидали больницу раньше, чем врачи успевали задать им какие-либо вопросы. Работники психиатрического отделения усомнились и в истории гибели родителей, и обратились в местные газеты с просьбой проверить эти данные. Никаких сведений о страшной аварии или некрологов, способных подтвердить слова Роуз, найдено не было. Врачи деликатно сообщили об этом пациентке, прибавив сведения, полученные от ее родственников, и клубок постепенно распутался.

Роуз была не единственным ребенком в деревенской южной семье. В детстве она подвергалась физическому и сексуальному насилию со стороны пьющего отца и пренебрежению уставшей, равнодушной матери. Роуз была ярким, разговорчивым ребенком. Она окончила среднюю школу и не раз выходила замуж. Ее единственный ребенок, дочь, не имела с ней ничего общего. Материальное положение Роуз всегда было очень скромным; несколько раз ее арестовывали за проституцию, и она отсидела несколько сроков в женской колонии штата за мошенничество.

Немаловажным для психиатров Роуз было открытие того, что она ранее уже бывала в одной и той же клинике по разным поводам, под разными именами, по жалобам на физическую боль, причину которой не удавалось установить. Она бывала на приемах в других местных больницах. Больничное лечение, описанное выше, как и многие другие, предшествовавшие ему, было заброшено из-за разрыва с бойфрендом, живущим по месту работы.

Пациенты с синдромом Мюнхгаузена и его менее острой формой — симулятивным расстройством (см. ниже раздел «Простое симулятивное расстройство») примечательны тем, что на первый взгляд их действия не служат никакой рациональной цели. Кто хочет болеть и лежать в больнице? Тем более намеренно подвергать себя ненужным хирургическим процедурам, если за это не получит ни материальной, ни какой другой выгоды? Разные исследователи искали общие черты в жизненных обстоятельствах и психологической конституции пациентов с синдромом Мюнхгаузена в попытке объяснить их нерациональное поведение.

Более 20 лет назад мы суммировали феноменологические данные, доступные на тот момент, о признаках синдрома Мюнхгаузена у детей и у взрослых (Форд, 1973). Сотни, а возможно, и тысячи отчетов о клинических случаях, опубликованных с тех пор, в основном подтвердили ранние наблюдения. В детстве пациенты с синдромом Мюнхгаузена, как правило, воспитывались родителями, проявлявшими садизм или безразличие по отношению к ребенку. В доме присутствовали смерть или хроническая болезнь, ребенок вел себя странно или импульсивно, и однажды его госпитализировали. Известно, что пациенты с синдромом Мюнхгаузена рассматривают госпитализацию в детстве как положительный опыт, потому что она спасла их от неблагоприятной домашней обстановки, пусть и на время.

Во взрослой жизни пациентов с синдромом Мюнхгаузена отличают острые личностные расстройства (особенно пограничного и антисоциального типа), скудная трудовая история (если они устраиваются на работу, то она, как правило, связана со сферой здравоохранения), попытки самоубийства и психиатрическая госпитализация. У многих пациентов признаки синдрома Мюнхгаузена также совпадали с утратами и отчуждениями.

Предлагался ряд этиологий, устанавливающих наличие этого синдрома (Фельдман и Форд, 1994; Форд, 1973; 1982, 1983; Спивак и др., 1994). Проявление синдрома Мюнхгаузена может одновременно удовлетворять различные потребности. Приведенное ниже описание выработано на основе ряда исследований, но его не следует рассматривать как полный перечень всех возможных этиологий.

✓ Пища и кров: среди первых попыток объяснения синдрома Мюнхгаузена была гипотеза, что пациенты были бездомными и искали приюта. Притворяясь больными, они удовлетворяли свои базовые потребности. В 1990‑х годах обнаружилась несостоятельность этой теории: стремление к госпитализации вызывалось иными причинами.

✓ Получение наркотиков: установлено, что пациенты с синдромом Мюнхгаузена симулируют болезни или симптомы, для лечения которых необходимы наркотические препараты. Было сделано предположение, что синдром Мюнхгаузена — это продуманное поведение с целью получить наркотик. Но пациенты в основном не проявляли абстинентный синдром, и их поступки мотивировались желанием ввести в заблуждение врачей, а не получить наркотик.

✓ Церебральная дисфункция: меньшинство (около 25–30 %) пациентов с синдромом Мюнхгаузена страдают от церебральной дисфункции, у них заметней развиты вербальные навыки, нежели способности к логике и организации. Это способствует фантастической псевдологии и примерке на себя роли пациента как подсознательной стратегии психологического преодоления.

✓ Удовлетворение потребности в заботе: жизнь многих пациентов с синдромом Мюнхгаузена была эмоционально неполноценной. Болезнь сопровождается потребностью ухода за больным — одно из средств удовлетворить потребности в заботе. М. Д. Фельдман и Форд (1994) называли такую мотивацию поиском няни.

✓ Защита от психоза: пациенты с синдромом Мюнхгаузена из-за детских психологических травм и отсутствия развитых копинговых механизмов склонны к острому беспокойству, которое может переполнять их и приводить к отклонениям в тестировании реальности. Тревогу и беспокойство усиливают утраты или ощущение брошенности и ненужности. Поведение таких пациентов «создает» личность. Человек играет роль, которая создает чувство самоидентификации. Она превращает слабого и беззащитного человека во влиятельного, искусного манипулятора, контролирующего всю систему. В то же время удовлетворяются личные потребности в заботе (поиск няни).

✓ Потребность в самоидентификации: многим людям с синдромом Мюнхгаузена не удается развить твердое ощущение себя. Симулируя болезнь, они играют уже готовую роль больного и благодаря фантастической псевдологии становятся важными и интересными пациентами. Это не обычные пациенты, которые поступают ежедневно. Напротив, они предпочитают редкие, тяжелые и интригующие болезни. Они выдают себя за профессиональных спортсменов, ректоров зарубежных университетов и летчиков. Стабильное качество драмы позволяет им играть главную роль в течение всего курса лечения.

✓ Потребность в превосходстве: пациенты с синдромом Мюнхгаузена, пережившие эмоциональные травмы, не развившие копинговые стратегии, пользующиеся ограниченной системой социальной поддержки и обладающие недостаточным профессионализмом, чувствуют себя слабыми и уязвимыми без очередной маски. От этого ощущения слабости и уязвимости избавляет статус пациента. Тогда пациент с синдромом Мюнхгаузена перестает быть беспомощным и чувствует себя мудрым и властным, вводя в заблуждение докторов и медсестер (восторг надувательства). Чужие роли (например, профессионального футболиста), в которые верит медицинский персонал, приносят удовлетворение благодаря уважению, ощущению собственной важности и власти. Например, одна женщина утверждала, что работает в Международной организации здравоохранения, и в ее обязанности входит забота о детях, эвакуированных в безопасные районы в ходе войны. Лечащие врачи поверили этому, они открыто восхищались пациенткой и проводили дополнительное время у ее кровати, чтобы позволить ей как можно быстрее вернуться к своей ответственной работе и помочь детям из Южной Азии.