• Хронические абдоминальные боли (Valdes, 1989; Alfven, 1994).

• Идиопатический генерализованнный болевой синдром (von Knorring, 1989).

• Хронические головные боли (Elwan, 1991).

• Хроническая боль в спине (Sudhaus, 2008; Sudhause, 2007).

Онкологические заболевания

• Циркадианные ритмы уровня кортизола могут быть нарушены примерно у 30 % онкологических пациентов.

• Плохая суточная координация является независимым прогностическим критерием как эффективности лечения, так и толерантности к нему у пациентов с колоректальным раком (Novartis Found Symp. 2000;227:119 – 36; discussion 136 – 42).

Функциональный соматический синдром

• Синдром раздраженного кишечника.

• СХУ.

• Фибромиалгия.

• Множественная химическая чувствительность.

• ПМС.

• Неязвенная диспепсия.

• Хроническая боль в спине.

• Пищевая «аллергия».

• Интерстициальный цистит.

• Ночное апноэ.

• Мигрень.

• Иммунная чувствительность.

• Неспецифическая боль в груди.

• Идиопатическая гипертензия.

• Миофасциальный синдром (Lancet 2007;369:946-52).

Различия в ключевых симптомах в зависимости от стадии стресса = дифференциальный диагноз

Ранние стадии (высокий кортизол)

• Высокое АД.

• Отложение жира по «кортизольному» типу.

• Усиленный рост волос.

• Жирная кожа, акне.

• Повышенная потливость.

• Гипергликемия / дисгликемия.

• Гипертриглицеридемия.

• Остеопения.

Стадия истощения (низкий кортизол)

• Низкое АД.

• Потеря мышечной массы.

• Потеря волос.

• Сухая кожа.

• Сниженная потливость.

• Гипогликемия / дисгликемия.

• Низкие уровни общего холестерола и половых гормонов.

• Артрит и другие аутоиммунные заболевания.

Оценка парадоксальной реакции зрачка

Процедура

1. Затемнить комнату и выждать 15 секунд.

2. Попросить пациента зафиксировать взгляд и смотреть вперед, не моргая.

3. Направить источник света в зрачок сбоку под углом 45 градусов и удерживать на расстоянии 15–30 см в зависимости от интенсивности источника света.

4. Отсчитываем 20 секунд, наблюдая за реакцией зрачка.

Результаты

1. Отлично: зрачок держит сокращение без пульсации.

2. Зрачок сокращен около 10 секунд, потом начинает пульсировать.

3. Зрачок почти сразу пульсирует и через 5 – 10 секунд начинает расширяться.

4. Тяжелое истощение: зрачок почти сразу расширяется или не сокращается вообще.

Внимание! Пациент не должен принимать какие-либо медикаменты и иметь неврологические заболевания!

Тест на постуральную гипотензию (Ragland’s Test)

• Шаг 1 – уложить пациента на кушетку на 60 сек. или более. Измерить АД в положении лежа. После этого в прежнем положении повторно надуть манжетку примерно на 20 мм выше зафиксированного уровня систолического давления.

• Шаг 2 – попросить пациента быстро встать (осторожно, если очевидна склонность к гипотензии) и немедленно замерить АД в положении стоя.

• В норме АД должно подняться на 6 – 10 мм рт. ст. при переходе в вертикальное положение.

• Если АД падает на 10 мм рт. ст. – СНН.

• Если падает более чем на 20 мм рт. ст. – хроническая гипоадрения.

• Чем больше падает, тем больше степень гипоадрении.

Объективные признаки

Пациенты часто выглядят изможденными с астеничным (мало подкожного жира) лицом и темными кругами под глазами + поведенческие особенности. Часто «видно с порога».

Стойкий белый дермографизм: линии остаются белыми до 2 мин. и более (в норме через несколько секунд краснеют). Симптом положительный только у 40 % (средние и тяжелые случаи). Но, если положительный, – очень надежный симптом.

Rogoff’s sign: боль или чувствительность при давлении надпочечников.

Пастозность лодыжек.

• Кортизол, ДГЭА, 17-OH прогестерон, андростендион, прегненолон, альдостерон в крови.

• Суточная динамика кортизола по пробам слюны или суточная моча.

• ДГЭА в слюне.

• Маркеры системного воспаления.

• Окислительный стресс.

• Витамин D3.

• Чувствительность к инсулину.

• Тиреоидные гормоны, включая Т3 реверсивный.

• Половые гормоны.

• АКТГ.

• 17-ОН-кетостероиды мочи.

• Супрессорная проба с дексаметазоном.

• Стимулирующая проба с АКТГ или кортикотропином.

• Метаболиты катехоламинов и ренин.

• Нейромедиаторы и метаболиты.

• Повышение соотношения арахидоновой кислоты к EPA.

1. Кортизол в плазме.

2. Свободный кортизол в суточной моче.

3. Свободный кортизол в слюне.

Кортизол в плазме

Адекватная оценка свободного кортизола в плазме затруднена, так как:

– большая часть кортизола связана КСГ и альбумином;

– КСГ подвержен влиянию эстрогенов и других факторов;

– уровень кортизола может меняться очень быстро;

– анализ требует венепункции, которая сама по себе может поднять уровень кортизола;

– невозможно сделать анализ в привычных условиях.

Кортизол в моче

• Лишен многих недостатков, присущих методу определения в плазме, но отражает только фракцию циркулирующего кортизола, которая превышает связывающую способность КСГ.

• Следовательно, больше подходит для оценки суммарной суточной секреции кортизола, но не для интра-диурнальных измерений.

• Оценка в суточной моче хуже изучена.