class="p1">• Динамическими и продольными (или лонгитюдные) – измерения и оценки производят в нескольких временных промежутках, например в настоящем и в будущем (проспективные), что предполагает динамическое наблюдение за исследуемыми в течение определенного периода времени.

Когда информация о причинах и следствиях оценивается или измеряется ретроспективно, как в исследованиях «случай – контроль», мы не можем точно сказать, что к чему привело. Конечно, в случае с раком легких мы не можем сказать, что он заставил людей курить, но, возможно, пациенты с раком легких могли на момент исследования назваться «некурящими», а до проведения исследования активно курить и бросить из-за проблем со здоровьем – это может исказить результаты исследования.

Оценивая исторические или ретроспективные данные, мы берем людей, у кого есть болезнь в настоящем, и пытаемся разглядеть в их прошлом, что привело к болезни. Во многом приходится полагаться на память участников исследования.

Вот вы вспомните, как часто болели простудой в студенчестве? Или сколько чашек чая выпивали в день 5 лет назад? Наша память избирательна. Некоторые события запоминаются лучше, чем другие. А еще, когда есть проблемы со здоровьем, мы порой склонны придавать особую важность отдельным «подозреваемым», таким образом преувеличивая или преуменьшая влияние некоторых событий. Представим двух человек, которые курили примерно одинаковое количество лет и сигарет в день, но не обращали внимания на это, и точных цифр не помнят. И вот один узнаёт, что у него рак легких, вероятно из-за курения. На вопрос «как давно и как много вы курите» он с большей вероятностью даст верхний диапазон значений, тогда как второй пациент (здоровый) может значения приуменьшить. Здесь наша способность находить взаимосвязи между событиями (не всегда верные) больше мешает исследованиям, чем помогает. Ученые называют такие ошибки «ошибки памяти» или recall bias.

Какие еще недостатки встречаются у исследований «случай – контроль»?

Во-первых, курильщик курильщику рознь. Между легким и злостным курильщиком – множество самых разных курильщиков. И риск осложнений у них будет разный. Поэтому, когда мы сравниваем группу курильщиков с контрольной, в идеале каждая должна отражать возможное разнообразие, например по возрасту, месту проживания и профессиональной деятельности. Это называется «репрезентативность», о ней мы подробно поговорим в следующей главе.

Во-вторых, контрольная группа должна быть максимально похожа на основную за исключением изучаемого фактора. Сравнивая отличающиеся друг от друга вещи, легко ошибиться, поэтому этот прием часто используется для манипуляции цифрами. Как говорится, мухи отдельно, котлеты отдельно. Допустим: «Находиться на военной службе во время открытого конфликта (например, во время войны в Афганистане) гораздо безопаснее, нежели в тылу». Согласно статистическим подсчетам, в 2010 году погибло 3482 американских военнослужащих. Исходя из общего числа военнослужащих – а их 1 431 000 человек, – получим 2,4 смертельного случая на тысячу человек. Среди обычного населения Соединенных Штатов количество смертей в 2010 году составило 8,2 на тысячу человек. Давайте разберемся, как так получается, что находиться на службе в военной зоне в три с лишним раза безопаснее. Выборки разные, поэтому их нельзя сравнивать напрямую. В действующей армии служат молодые здоровые солдаты. Население Соединенных Штатов весьма разнообразно: здесь проживают и старики, и больные, и гангстеры, и наркоманы, и любители погонять на мотоциклах, а также огромное количество людей без доступа к медицинскому обслуживанию. Смертность среди них высока, где бы они ни находились. Чтобы понять, насколько опасно находиться на военной службе во время открытого конфликта, военнослужащих в зоне конфликта нужно сравнивать с другими военнослужащими вне зоны конфликта.

В-третьих, сравнивая пациентов с раком легких и здоровых, мы вычисляем вероятность, что пациент с раком легких является курильщиком, хотя на самом деле нас интересует вероятность рака легких у курильщиков. Ведь именно ответ на последний вопрос подскажет, курить или не курить. Помните про пример со смертельными поражениями самолета, когда самолеты с пробоинами в области кабины и топливного бака просто не долетали до базы? Так и в исследованиях: чтобы оценить реальную картину, важно наблюдать за исходной группой пациентов в течение времени.

2.3 Когортные исследования

Когда Долл и Хилл опубликовали результаты о связи курения и рака легких в Британском медицинском журнале, BMJ, в 1950 году [21], многие врачи и ученые им не поверили. Согласно опросу Американского онкологического общества, в 1960 году только 30 % врачей согласились с высказыванием «Курение – основная причина рака легких», при этом 43 % сами были курильщиками. Общество, как вы, наверно, догадались, тоже проигнорировало новую информацию. И даже «если об этом рассказывали в газете или по радио, репортеры всегда осторожно старались упомянуть какого-нибудь доктора, которого предоставила им табачная промышленность и который говорил, что исследование было спорным и связь не доказана».

В свете великих открытий последних декад XIX века – возбудителей дифтерии, тифа, туберкулеза – мышлением ученых продолжала руководить бактериальная теория. По аналогии с постулатами Коха считалось, что причинный фактор должен присутствовать во всех случаях заболевания. «Курение не может быть причиной рака легких, потому что я видел случай у некурящих, и, следовательно, согласно постулату Коха, курение не является причиной», – говорили скептики. Люди не осознавали, что эти принципы актуальны только в случае инфекционных заболеваний, но зачастую ошибочны в случае неинфекционных болезней. Во-первых, потому, что большинство хронических заболеваний имеют несколько причин, так же как курение – лишь одна из причин рака легких, не единственная, но тем не менее самая важная. Во-вторых, для развития заболевания требуется время, порой речь идет о десятилетиях.

Долл и Хилл соглашались с критиками: проведенное исследование говорит нам лишь о том, что «курение – это фактор, и важный фактор в развитии рака легких», но насколько он виновен в развитии рака легкого, нужно еще разобраться. Поэтому в 1951 году Долл и коллеги организовали исследование другого рода. Они не просто сравнили больных раком со здоровыми, а начали наблюдение за курильщиками без рака. Такие исследования называют когортными.

Когорта – это группа людей, объединенных каким-либо общим признаком на момент формирования группы, за которыми наблюдают на протяжении некоторого периода времени. Например, за знаменитой Фремингемской когортой (ориг. Framingham Heart Study) наблюдают более 70 лет. Первыми участниками исследования стали жители города Фремингем в 1948 году (5209 мужчин и женщин в возрасте 28–62 лет). Часто участников набирают, когда у них еще нет никаких проблем со здоровьем, и следят за ними десятки лет до развития заболевания. Есть исследования, когда за участниками наблюдают буквально с рождения – «когорта по году рождения» (англ. birth cohort). Например, эйвоновское лонгитюдное исследование родителей и детей (ориг. Avon Longitudinal Study of Parents