с Helicobacter pylori и раком желудка – исследование серии случаев, а затем эксперимент, как того требуют постулаты Коха для инфекционных заболеваний. В случае с курением и раком легких ученые сначала провели исследование «случай – контроль», а затем когортное исследование.

Дизайн исследования влияет на надежность результатов и является стартовой точкой для оценки причинности.

В следующей главе подробно разберем несколько важных характеристик исследований, на которые нужно обращать внимание при интерпретации результатов. Однако прежде хотелось бы остановиться на некоторых нюансах изучения причин болезней не в статистическом, а в практическом плане.

§ 3. Всегда ли нужно знать причину болезни?

3.1 «Врач не знает, почему я болею»…

Неопределенность часто вызывает у нас беспокойство, и нам хочется, чтобы явления в нашей жизни подчинялись определенной логике и объяснению. Знание, что стало причиной пробки на дороге, не помогает проскочить затор, зато помогает справиться с тревожностью и раздражением. Поэтому нас вводит в ступор, когда на вопрос: «Почему у меня болит голова, спина или еще что-нибудь?» – врач отвечает что-то невнятное. Кажется, он не знает и назначает что попало, значит, мне не поможет, а еще это плохой врач. Возможно, бывает и так, но, надеюсь, очень и очень редко. Более вероятно, что причин настолько много, что, если начать рассказывать про них, времени приема, ни даже двух или трех приемов, не хватит. А какая именно причина вызвала болезнь – в итоге все равно неизвестно. Почему так происходит?

Говоря о причинах болезней, мы чаще всего надеемся услышать конкретный ответ. Болезнь Y вызывается причиной X.

Рисунок 12. Когда болезнь Y вызывается причиной X

Такую схему использовали вплоть до второй половины XX века, пока в научных кругах доминировало определение причин и следствий, высказанное философом Дэвидом Юмом еще в 1748 году: «…мы можем определить причину как объект, за которым следует другой, и где за всеми объектами, подобными первому, следуют объекты, подобные второму» [23]. Другими словами, Y – причина X, если за Y постоянно следует X.

Обнаружение бактерий, вызывающих болезни, отлично вписывалось в схему. Есть возбудитель – есть болезнь, нет возбудителя – нет болезни. Но мы с вами убедились: даже при инфекциях один и тот же микроорганизм не всегда вызывает заболевание, например при бессимптомном носительстве холеры и тифа. Да и в случае с Helicobacter pylori даже сегодня до конца не понятно, почему отсутствуют симптомы у 80–90 % инфицированных людей, а тяжелые желудочные заболевания развиваются только в 10–20 % случаев.

Со времен Юма взгляды врачей и ученых на то, что можно назвать причиной болезни, значительно изменились. Стало очевидно: большинство болезней вызваны не одной, а множеством причин. Например, Helicobacter pylori с большей вероятностью приводит к язвенной болезни при наличии определенных генетических факторов и состояния микробиоты желудочно-кишечного тракта организма хозяина, а также в зависимости от разновидности бактерий. У нее их много, и эволюционировали они вместе с человеком. Самые агрессивные напоминают шприц, который впрыскивает в слизистую белок под названием CagA, который затем препятствует росту и восстановлению клеток желудка, или напоминают кусачки, которыми бактерия цепляется к клеткам желудка и разрушает их.

Другой пример – сезонный грипп. Ежегодно им заболевают миллионы людей, но только единицы (меньше 1 %) попадают в больницы и умирают. Среди них молодые и здоровые люди. Оказывается, причина осложнений – генетические дефекты: люди с отсутствующими или неактивными генами, ответственными за опознавание и уничтожение вируса, в 4 раза чаще заболевают гриппом и в 3 раза чаще страдают от тяжелых осложнений. Так же и с другими вирусами – например, вирус герпеса: болеют почти все, но осложнения в виде энцефалита встречаются крайне редко.

Практически у каждой, даже инфекционной, болезни есть множество причин, не все легко найти, а о некоторых мы никогда не узнаем. К тому же есть дополнительные факторы, способствующие развитию заболевания, но не являющиеся непосредственной причиной.

Взять, к примеру, знакомую фразу: «Чистые руки – залог здоровья». К этому призывал врачей и Земмельвейс, считая грязные руки причиной смерти рожениц. Однако мы с вами знаем, что настоящей причиной болезней были не сами грязные руки, а бактерии, передаваемые через них. Так можно ли называть грязные руки причиной болезней, или все-таки причина в бактериях?

Этот вопрос вызывал недоумение у многих врачей и ученых. В какой-то момент решили пойти на компромисс и называть бактерии – необходимое условие развития болезни – причиной болезни (нет причины – нет болезни). А грязные руки – фактором риска, который повышает вероятность развития болезни, но не обязательно приводит к ней. Так, причиной туберкулеза легких является заражение микобактерией туберкулеза. Без заражения нет болезни. А плохие жилищные условия – это фактор риска, повышающий вероятность заражения, при этом без контакта с заболевшим туберкулезом, выделяющим микобактерии, заражения не произойдет.

Вроде все просто и понятно. Но как быть с хроническими заболеваниями: диабет, болезни сердца, ревматоидный артрит, где все изучаемые причины – скорее факторы риска? Решили не усложнять и факторы риска называть причинами: «…если при уменьшении воздействия этого фактора уменьшается заболеваемость» (Авраам Лилиенфельд, 1957 год). Меньше слов, меньше путаницы.

Факторы риска = причины. Поэтому далее при упоминании факторов, влияющих на развитие болезни, и их причин, помните, что это одно и то же.

3.2 Причинные пироги

В 1976 году эпидемиолог из Гарвардского университета Кеннет Ротман предложил называть причиной «…действие, событие или состояние природы, которое инициирует или способствует, отдельно или в сочетании с другими причинами, череде событий, приводящих к эффекту». А комбинации причин, или причинные комплексы, предложил рассматривать в виде пирогов или круговых диаграмм, где каждый кусочек соответствует отдельной причине, необходимой для развития болезни: если какой-нибудь отсутствует, следствие не возникнет. Чтобы вызвать болезнь, все кусочки должны быть на месте, как в сценарии 1 на рисунке ниже.

Метод пирогов наглядно показывает комбинации причин, которые могут привести к болезни, но для каждого заболевания таких пирогов с разными комбинациями причин может быть много. Более того, роль отдельных кусочков в развитии заболевания тоже различается.

Рисунок 13. Причинные пироги

Есть такие, которые присутствуют во всех причинных комплексах, приводящих к заболеванию, – необходимые причины. Некоторые достаточны сами по себе, чтобы привести к болезни. Например, наличие третьей копии хромосомы 21 является необходимой и достаточной причиной синдрома Дауна, поэтому он наблюдается у всех людей с третьей копией хромосомы 21.

Другие причины необходимы,