с язвенной болезнью. Эти рекомендации актуальны до сих пор, и их переняли и другие страны мира. А в 2005 году первооткрыватели медицинского значения бактерии Helicobacter pylori Робин Уоррен и Барри Маршалл были удостоены Нобелевской премии по медицине. Впервые с 1928 года Нобелевская премия присуждена за открытие бактерии, а Helicobacter pylori стала первой доказанной бактерией, способной вызывать рак (о том, как связаны Helicobacter pylori, язва желудка и рак, я подробнее расскажу в конце этой главы) [11].

1.5 Еще немного о постулатах Коха

Если взглянуть на историю Земмельвейса в свете того, что мы сейчас знаем о бактериях и инфекционных заболеваниях, к числу которых относится родильная горячка, то начнем верить ему еще больше. Да, тогда не было известно, что заражение бактериями может вызывать болезни, и, соответственно, первые два постулата – обязательное присутствие бактерии в организме больных и возможность изолировать и вырастить микроорганизм в лабораторных условиях – отпадают. Касательно третьего постулата – именно способность вызывать болезнь у здоровых людей заставила Земмельвейса думать в направлении заразной природы родильной горячки. Сначала случай со смертью профессора Коллечки. Далее – эксперименты на кроликах, когда Земмельвейс вместе со своим другом доктором Лаутнером вводили в кровь кроликам секрет из матки заболевших рожениц. Вскрытия заболевших кроликов показали схожую картину и у детей, чьи матери умерли от горячки.

Постулаты Коха используются для доказательства инфекционной, или, точнее, бактериальной, природы заболевания по сей день. Хотя с некоторыми поправками, учитывающими особенности бактерий и восприимчивость организма [4], в том числе генетические, к которым вернемся в конце этой главы. Однако, написанные задолго до того, как были открыты вирусы, постулаты Коха неприменимы к заболеваниям вирусной [3], а также неинфекционной природы. Прежде чем ученые это осознали, постулаты Коха скорее тормозили открытия и вносили замешательство в поиск причин других хронических болезней.

Какие доказательства считать убедительными в поиске причин неинфекционных заболеваний? Об этом поговорим далее и начнем с истории Ричарда Долла и Остина Брадфорда Хилла – двух ученых, которые систематизировали критерии причинно-следственных связей в отсутствие инфекции.

§ 2. Не все болезни вызваны инфекциями

2.1 Курение, рак легких, Ричард Долл и Остин Брэдфорд Хилл

С детства Ричард увлекался математикой, но, провалив вступительные экзамены в Кембридж, стал врачом, как и его отец. Только любовь к цифрам его не оставила – изучая медицину, он продолжал искать возможности применять математические методы в отношении здоровья. Уже будучи студентом, он опубликовал свои первые научные результаты, а спустя 10 лет работы терапевтом, анестезиологом, военным врачом и даже психиатром все же связал две страсти – поступил на курс медицинской статистики в знаменитую Лондонскую школу гигиены и тропической медицины [29].

Во время учебы Ричард работал в лондонской больнице, где исследовал причины язвенной болезни у работников разных сфер. Результаты время от времени предоставлялись в Совет по медицинским исследованиям (Medical Research Council – MRC) – государственное учреждение, ответственное за координацию и финансирование научных работ в Соединенном Королевстве. Там молодого ученого заметил известный профессор медицинской статистики сэр Остин Брэдфорд Хилл, и по его рекомендации Ричарда Долла пригласили работать в Совете.

В 1948 году чиновников тревожило резкое повышение смертности от рака легких. Доллу и Хиллу поручили разобраться, почему так происходит и что с этим делать. Главным подозреваемым тогда считали загрязнение воздуха печным отоплением с некачественным углем и растущим количеством автомобилей с дизельным топливом (апогеем станет великий Лондонский смог в 1953 году). Курение же считалось безобидной привычкой – 80 % мужчин курили. Хотя было известно о взаимосвязи между курением трубки и раком губы, причиной считали нагревание трубки [20].

Тем не менее начали появляться первые доказательства негативного влияния самого табака и табачного дыма на здоровье. Эту гипотезу решили проверить Долл и Хилл. Как это сделать? Они могли начать исследование с серии случаев, как Маршалл и Уоррен, собрав группу пациентов с раком легких – отличная стартовая точка в поиске причин. Но они пошли другим путем.

Профессор Хилл был ведущим статистиком в одном из первых рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) по эффективности стрептомицина в лечении туберкулеза. Исследование стрептомицина – еще один прорыв в мышлении врачей и ученых – познакомило медицинское сообщество с «чудесными» лекарствами – антибиотиками и вознесло РКИ на пьедестал золотого стандарта исследований в медицине, а Хиллу принесло славу и авторитет.

Рандомизированные контролируемые испытания – это тип научных исследований в медицине, с помощью которого оценивают эффект вмешательства путем сравнения результатов двух и более групп (отсюда – контролируемое), при этом участники распределяются по группам случайным методом (отсюда – рандомизированное). Подробно про этот вид исследований поговорим в 7-й главе.

Однако Хилл понимал, что доказать связь курения и развития рака легких с помощью РКИ не выйдет. Во-первых, неэтично заставлять людей курить или подвергать воздействию потенциально вредных веществ. Во-вторых, даже если курение вызывает рак, РКИ требуют годы исследований и огромные финансовые вложения.

Из опыта проведения РКИ Хилл все-таки взял на вооружение один принцип.

2.2 Исследование «случай – контроль»

Чтобы понять, что объединяет случаи рака легких и отличает их от остальных, Хилл предложил сравнить две группы: пациентов с диагностированным раком и контрольную группу здоровых добровольцев. Такой вид исследования называют «случай – контроль», где случаи заболевания сравнивают с контрольными пациентами. Основная цель исследований «случай – контроль» – изучить, какие факторы объединяют пациентов с заболеванием и не встречаются или встречаются гораздо реже у людей без заболевания.

Рисунок 7. Иерархия научных доказательств. Ступень 3 – Исследования «случай – контроль»

Исследования «случай – контроль» лучше серии случаев, с которых начинали наблюдения Маршалл и Уоррен из первого параграфа главы: контрольная группа помогает увидеть, насколько часто предполагаемая причина встречается у людей без болезни. Например, если взять всех пациентов с болью в коленных суставах и сделать им рентген суставов, у всех найдутся изменения, например признаки разрушения хряща, и можно ошибочно предположить, что это обязательный признак заболевания, указывающий на причину боли. Если же сделать рентген пациентам без боли в коленных суставах, то окажется, что среди них тоже найдутся аналогичные изменения хряща на рентгенограммах. Является ли разрушение хряща единственной причиной – маловероятно, и мы еще вернемся к этому позже. Еще один пример: МРТ-находки по типу протрузий межпозвонковых дисков при боли в спине, или, как мы любим называть, при остеохондрозе, довольно часто встречающиеся и у людей, не испытывающих проблем