вскоре выздоровели, за исключением тех, кому оно не помогло, – они умерли. Отсюда очевидно, что средство помогает во всех случаях, кроме безнадежных». Вероятно, так же рассуждали средневековые цирюльники, прижигающие раны кипящим маслом.

Контроль важен. Нужно сравнивать не «до и после», а тех, кто принимал лечение, с теми, кто нет.

Проблема 2 – отзывы редко бывают репрезентативными и не отражают полную картину.

Оценить реальный эффект лечения с помощью добровольных отзывов невозможно. Как и в оценках ресторанов на «Гугл-карте», далеко не каждый оставляет комментарии, и поэтому «крайне» положительные и «крайне» отрицательные отзывы способны исказить реальную картину. А если поощрять тех, кто оставит положительный отзыв, можно искусственно повысить среднюю оценку. К тому же на многих платформах можно влиять на честность сбора отзывов. Например, производители или продавцы могут удалять негативные отзывы, или отзывы могут оставлять люди, которые не приобретали товар, а значит, они могут быть фальшивыми. Таким образом, изучение отзывов других пациентов не даст нам информации, скольким людям из тех, кто начал курс лечения, оно действительно помогло и насколько выражен был эффект.

Чтобы подсчитать, сколько человек выздоровели после курса лечения, можно провести когортное исследование, как сделали Долл и Хилл, чтобы узнать, приводит ли курение к раку легких и преждевременной смерти. Или, что чаще встречается в современном научном мире, взять электронную базу данных историй болезни, выбрать из нее всех, кто, например, посещал группы анонимных алкоголиков (чисто теоретически, вряд ли там есть такая информация), и посмотреть, сколько из них повторно обращались к специалистам по поводу алкогольной зависимости. Но обеспечить репрезентативность такой выборки может быть сложно. Ведь если мы говорим про группу анонимных алкоголиков, она поэтому и анонимная, что немногие хотят рассказать всему миру про зависимость. Далеко не каждый может признать, что у него есть проблемы с алкоголем и ему нужна помощь, а уж тем более заставить себя пойти на встречу, пусть и анонимную. И действительно, многие исследования показали, что люди с алкогольной зависимостью, посещающие встречи анонимных алкоголиков, отличаются от тех, кто туда ходить не хочет. Чаще это люди среднего дохода, без серьезных физических заболеваний, более активные и общительные [11].

Подобные различия изучаемой группы от остальных называют эффектом отбора или, скорее, самоотбора – когда люди сами выбирают себе лечение по тем или иным причинам, и эти причины влияют на результат больше, чем само лечение. Поэтому, когда мы просто сравниваем результаты тех, кто посещал встречи анонимных алкоголиков, и тех, кто нет, на самом деле мы оцениваем эффективность программы среди тех, кто уже готов что-то сделать, чтобы победить зависимость, в сравнении с теми, кто не хочет и не готов. А это – разные группы людей.

Отделить эффект лечения от эффекта отбора – большая сложность в медицинских исследованиях, но только так можно с уверенностью сказать, что речь идет не о корреляции или взаимосвязи, а о причинно-следственной связи. И, как следует из примера про анонимных алкоголиков, контрольная и экспериментальная группы должны быть одинаковы, за исключением предложенного вмешательства.

Если хотим узнать эффективность диеты в снижении риска какого-либо заболевания, участники двух групп должны быть одинаковыми за исключением того, что одна группа придерживается диеты, а вторая – обычного режима питания. С контрольной группой должны обращаться так же, как и с экспериментальной, за исключением основного вмешательства, что сложно обеспечить в реальной жизни и наблюдательных (обсервационных) исследованиях, о которых мы говорили в прошлых главах. В отличие от клинического испытания, когда мы вмешиваемся в естественный ход событий и распределяем участников либо в группу лечения, либо в группу без лечения (или контрольную). Данный подход позволяет исключить возможность самоотбора, а значит, контролировать и заранее планировать некоторые факторы. Тогда эффект лечения оценивается путем сравнения результатов, полученных участниками в каждой группе.

Идея сравнивать подобное с подобным в медицине известна с древности. Еще в IX веке персидский врач Аль-Рази сравнивал результаты двух групп пациентов: тех, кому он делал кровопускание, с теми, кому не делал. Врачи XVII века, фламандец Ян Баптист ван Гельмонт, англичанин Джордж Старки и немец Франц Месмер, тоже применяли сравнительный анализ. Но все это были единичные исследования, важность которых не осознавалась и не принималась другими врачами. Одним из первых врачей-исследователей, кто привлек внимание к проведению справедливых, как он сам говорил, клинических испытаний, был Джеймс Линд [13–14].

В XVIII веке каждый, кто отправлялся в длительное морское путешествие, знал о смертельной болезни моряков, от которой гниют десны, на коже появляются открытые язвы и отказываются ходить ноги. Моряки умирали от нее чаще, чем в сражениях. – 1300 из 2000 отправившихся на войну с Францией и Испанией британских моряков [21]. Причинами считали скудное питание, грязную воду, тяжелую работу и нездоровые жилищные условия – и ничего с этим не сделать. Помните, с такой же безнадежностью относились современники Земмельвейса к родильной горячке? Однако морской врач Джеймс Линд не сдался перед лицом болезни.

Когда после 8 недель в море болезнь добралась и до его экипажа, Линд решил проверить, могут ли кислоты предотвратить гниение тела, вызванное болезнью. Он разделил 12 больных моряков на шесть пар и каждой назначил определенную добавку к обычному рациону: сидр (популярный в Англии слабоалкогольный напиток, получаемый посредством брожения яблочного сока), купоросный эликсир (разбавленная серная кислота), уксус, морскую воду, два апельсина и лимон, слабительную смесь [14].

В результате эксперимента только одна пара моряков выздоровела. «Самые внезапные и заметные положительные эффекты были получены от употребления апельсинов и лимонов», – писал Линд в 1753 году в своем историческом труде «Трактат о цинге». Хотя апельсины и лимоны закончились через шесть дней, этого было достаточно, чтобы в буквальном смысле поднять моряков на ноги. «Один из тех, кто принимал их [апельсины и лимоны], по прошествии шести дней был годен к службе. Другой поправился настолько хорошо, что его назначили сиделкой для остальных больных».

Болезнь, от которой страдали моряки, называется цингой. И вызывает ее недостаток витамина С. Большинство животных могут вырабатывать витамин С в своем организме – за исключением людей, обезьян и морских свинок. Недостаток витамина С приводит к тому, что коллаген – белок, содержащийся в тканях организма, таких как кожа, – перестает обновляться, и ткани разрушаются.

Хотя результаты были очевидны, из-за дороговизны апельсинов и лимонов и, возможно достаточного авторитета исследователя только через почти 50 лет британский флот сделал лимонный сок обязательной частью рациона моряков. Доктора Линда в Королевском флоте помнят как героя. А лимонное дерево украшает официальный герб Института военно-морской медицины, расположенного рядом с местом