это не просто обман мозга или позитивный настрой. Нам не просто кажется, что нам становится лучше. Для одних лекарств эффект плацебо больше, для других меньше, но присутствует всегда и в среднем объясняет примерно 54 % лечебного эффекта [35]. Например, если сравнить эффективность плацебо с отсутствием лечения в 27 исследованиях лечения боли, то плацебо уменьшало боль на 6 баллов из 10 [39]!

Что же происходит в нашем организме под действием плацебо?

Наиболее изученным и доказанным эффектом является обезболивающий, который объясняется несколькими механизмами. Например, выбросом эндогенных опиоидов (подобных морфину), эндоканнабиноидов (похожих на действие марихуаны), дофамина (гормона счастья). Интересно, что эффекту плацебо можно противодействовать налоксоном, препаратом, который блокирует опиоидные рецепторы в организме. Плацебо способно уменьшить и активность участков мозга, отвечающих за боль [28].

Частично эффект плацебо можно объяснить снижением тревожности и стресса, которые усугубляют или даже вызывают изменения, происходящие в организме при различных заболеваниях [29]. Например, если пациенту с головной болью напряжения врач, которому пациент доверяет, даст лекарство, которое, как пациент уверен, вылечит боль, ожидаемое облегчение уменьшает стресс. А поскольку стресс является спусковым крючком для головных болей напряжения, магия плацебо уже не так загадочна.

Что запускает эффект плацебо?

Первый фактор, конечно, ожидания пациента – чем больше мы уверены, что лечение поможет, тем больше оно нам помогает. Поэтому эффект инъекций плацебо всегда эффективнее плацебо-таблеток. В марте 2020 года группа исследователей из Швейцарии и Италии опубликовали результаты метаанализа 50 клинических испытаний с участием более 4000 человек [30]. Из прошлых исследований уже было известно, что плацебо в таблетках эффективно снимает боль, скованность и улучшает объем движений в коленных суставах при остеоартрите. Данное исследование подтвердило: при инъекциях эффект плацебо длится до 6 месяцев и более. Неплохо для инъекций-«пустышек»!

На подсознательном уровне большинство уверено, что чем больнее, тем эффективнее. А еще мы склонны думать, что если лекарство очень дорогое, то оно обязательно поможет.

В случае с плацебо данный принцип работает безотказно. В одном исследовании 12 пациентов получали плацебо, но их заверили, что лекарство избавит их от недуга. Половине между делом упомянули, что препарат стоит в 15 раз дороже, чем существующие аналоги. В результате пациенты, уверенные, что получают «дорогое» лекарство, шли на поправку гораздо быстрее тех, кто принимал «обычный» препарат.

Вторым важным фактором является внушение или убеждение со стороны доктора – чем больше мы ему доверяем, тем лучше помогает назначаемое лечение. Потому что каждый врач, выписывающий лечение пациенту, в действительности производит как минимум два действия. Во-первых, дает лекарство, которое оказывает определенный эффект на организм. Во-вторых, говорит пациенту, какое хорошее это лечение и как именно поможет. И это убеждение само по себе оказывает эффект. Например, в исследовании, когда перед лечением доктор убедительно рассказывал пациенту о чудесном эффекте акупунктуры, результаты были лучше, чем когда просто проводил акупунктуру [31].

«Слово лечит» – гласит народная мудрость. Задолго до появления современных лекарств и методов диагностики, когда возможности лечения были весьма ограничены, доверительные отношения между врачом и пациентом частично обеспечивали положительный эффект лечения. Вероятно, играли роль и авторитет врачей, которые были привилегированными членами общества, много учились и знали то, что другие не знали. В 1957 году Майкл Балинт, изучавший отношения между врачом, пациентом и болезнью, писал: «Самым часто используемым лекарством в общей медицинской практике был врач сам по себе» [23]. Беседа с врачом помогает в лечении и по сей день – словами можно объяснить, вовлечь, настроить на положительный исход.

А вам когда-то приходило в голову, что слова «врач» и «врать» оказываются связаны не только общностью звучания? Как, например, «ткач – ткать», слово «врач» действительно произошло от глагола «врать». Но не в современном понимании этого слова – говорить неправду, лгать, обманывать, – предупреждает языковед Николай Шанский в своей книге «Лингвистические детективы» [1]. Когда-то давно «врать» значило «говорить, вещать» [2]! В этом значении слово «врать» употреблял еще Пушкин в «Капитанской дочке», когда матушка-капитанша говорила: «Полно врать пустяки», то есть «хватит говорить ерунду». Или в пословице «Не все то ври, что знаешь» – «не рассказывай все, что знаешь». Поэтому первоначально слово «врач» толковалось как «тот, кто говорит», поскольку лечение болезней врачи сопровождали словом, заклинанием или заговором.

О силе врачебного слова свидетельствует еще одно звание врача в старославянском языке – «балий», восходящее к корню «ба», как и слова «обаяние» и «баять» – «очаровывать словами». Балий тоже заговаривал или зачаровывал болезнь словами. В средневековой Европе была знаменита фраза поэта Петрарки Mentiris ut medicus (с лат. «врать/притворяться как медик»). А вот слово «доктор» пришло к нам из латыни. Считается, что оно происходит от прилагательного doctus – «ученый», «образованный» и глагола doceo – «учу», «обучаю».

На эффект лечения влияет и факт лечения в хорошей клинике под присмотром авторитетных врачей, дополнительное внимание врача и медперсонала, которого было бы сложно добиться большинству пациентов, больший список обследований. А строгие протоколы включения повышали уверенность пациентов, что они получают лечение от правильной болезни. Все это объединяется одним термином – «эффект нахождения на лечении» (англ. effect of being treated).

Существует так называемый эффект бессознательного обучения – получив однажды настоящее лекарство и запомнив его эффект, организм воспроизводит этот эффект, даже если его переводят на плацебо.

Например, когда пациентам после трансплантации почки сначала вводили плацебо в сочетании с иммуносупрессивным агентом, потом введение одного плацебо приводило к такому же снижению пролиферации Т-клеток и иммуносупрессии [32].

Важно помнить: все эти механизмы срабатывают и в обратном направлении – существует и так называемый эффект ноцебо. Каждый пятый человек, принимающий таблетки-«пустышки», испытывает различные побочные эффекты. Если пациенты знают про побочные эффекты лекарства и ожидают их, они с большей вероятностью их получат [18]. Когда в СМИ появлялась информация о потенциальных побочных эффектах статинов, особенно по телевидению, частота зарегистрированных случаев возрастала пропорционально [19]. Если уж собрались лечиться, нужно всегда настраиваться позитивно и поменьше читать о побочных эффектах и осложнениях.

Сегодня ученые и врачи сходятся во мнении, что эффект плацебо – это комбинация множества факторов в разных пропорциях, гораздо шире и объемнее, чем только изменения, связанные с психологическим эффектом ожидания пациента, регрессией к среднему и естественным течением заболевания.

Всякий раз, когда принимаете лекарство, эффективность лечения частично обусловлена факторами, не имеющими отношения непосредственно к химическому составу средства.

Все, что окружает пациента, включая взаимодействие между ним и врачом, оказывает влияние на результат лечения, и некоторые даже предложили называть это эффектом контекста [20, 34].

Практические рекомендации