очевиднее: «экспериментальная эффективность» переводится как efficacy, что ближе к действенности, тогда как «клиническая эффективность» переводится как effectiveness, что в прямом переводе ближе к результативности. А вот в русском языке оба понятия переводятся как эффективность, что может создавать дополнительную сложность в интерпретации результатов исследования.

Если экспериментальная эффективность относится к эффекту как таковому (биологическому, физиологическому, социальному) и, как правило, изучается в исследованиях 2‐й фазы, то клиническая эффективность учитывает не только эффект, но и то, насколько реально его применение в условиях определенной системы здравоохранения, включая экономическую целесообразность, и чаще встречается в исследованиях 3‐й и 4‐й фаз.

Конечно, лишь малая часть исследований в чистом виде относится к экспериментальной либо клинической эффективности, большинство находится где-то посередине. Для нас с вами важно не то, как называется исследование, а характеристики, присущие каждому типу, такие как: кто выбран для участия в исследовании, как осуществляется вмешательство, как обращаются с выбывшими и получающими «неправильное» лечение, как результаты анализируются. От перечисленных характеристик зависит интерпретация результатов: достаточно ли они убедительны, чтобы изменить врачебную тактику уже сегодня, или следует еще подождать. Давайте подробнее остановимся на некоторых моментах.

Если провести сравнение с путешествием в новый неизведанный город, то в какой-то мере РКИ похоже на экскурсию с гидом. Заранее продуманы места посещения, прописаны временные рамки и правила поведения в группе. Плюсы в том, что вы можете быть уверены, что успеете везде побывать, вовремя закончить и точно будете знать, где оказались. Но для этого нужно прийти вовремя, придерживаться маршрута и не отставать от группы. И от цели экскурсии зависит, насколько строги правила.

Испытания экспериментальной эффективности похожи на очень организованную и строгую экскурсию, где нужны наилучшие условия и идеально подходящие пациенты. Для этого больных отбирают по полу, возрасту и сопутствующей патологии на основании четких критериев. Например, исследование может включать только новые случаи (не больше месяца с постановки диагноза). Или только тех, кого хроническая боль в суставах беспокоит «в большинство дней месяца, в течение не менее трех месяцев». Или пациентов «с симптомами шизофрении в течение 6 месяцев». Остальных пациентов (с сопутствующими заболеваниями, старшего возраста, с нетипичными симптомами) часто не берут. Еще в исследованиях экспериментальной эффективности обычно врачи и медперсонал должны следовать строгому протоколу. Например, пройти обучение, запомнить, что можно и чего нельзя говорить пациенту, как описывать лечение. Количество визитов к врачу, дозы и алгоритмы лечения и даже даты напоминаний, которые медсестра посылает пациентам, заранее прописываются протоколами. Если тестируются новые лекарства, их уровень в крови регулярно проверяют, чтобы убедиться, что значения находятся в пределах, способных оказывать лечебный эффект (так называемая терапевтическая концентрация), но не доходят до токсических уровней.

Все это делается, чтобы оказываемая помощь и оценка исходов были идентичны для всех пациентов, а сами пациенты представляют собой небольшую группу населения, отвечающую строгим критериям, – которые с наибольшей вероятностью получат пользу от лечения.

Если лечение не работает в идеальных условиях, маловероятно, что оно будет эффективным на практике.

Недостаток подхода в том, что участники эксперимента становятся все менее и менее похожими на пациентов, которых врачи встречают на приеме. Помните, в прошлой главе мы говорили о репрезентативности в научных исследованиях и о том, почему так важно, чтобы выборка включала людей, похожих на нас с вами? Так же и здесь. Хотя в РКИ две группы статистически идентичны друг другу – за исключением полученного лечения, – это еще не означает, что какая-либо группа идентична вам.

Если в испытании участвуют люди аналогичного вашим возраста, дохода, условий жизни и так далее, его результаты более вероятно применимы и к вам. Тогда как результаты исследования, участники которого – бедные 30‐летние крестьяне из сельских районов Китая, может быть неприменимо к пожилым жителям Нью-Йорка из среднего класса, и наоборот. Например, в Великобритании из многих испытаний исключают пациентов, не говорящих на английском языке или без образования. Однако такие результаты сложно применить в практике, если вы доктор в населенном пункте, где таких жителей – большинство. Результаты исследований новых препаратов на здоровых студентах-добровольцах сложно применить к женщинам пожилого возраста. Результаты клинического испытания с участием пациентов с умеренными и тяжелыми формами заболевания, например сердечной недостаточностью, могут быть неприменимыми для лечения легких форм сердечной недостаточности. Это важно, особенно когда хотите применить результаты исследований, проведенных на пациентах в больнице, для лечения амбулаторных больных, у кого тяжесть заболевания, как правило, меньше. Многие, особенно более ранние, испытания не включали женщин, людей определенного социального класса или этнической принадлежности. Поэтому мы знаем о влиянии лекарств на группы пациентов, которые не изучались, гораздо меньше, чем хотелось.

И как раз в этом помогают исследования клинической эффективности, которые больше похожи на лечение в том виде, в каком оно фактически проводится. Это все еще организованная экскурсия, только уже менее строгая. Например, подобные исследования включают пациентов разного возраста, с разными сопутствующими заболеваниями и разной медицинской историей, налагают меньше ограничений на то, как проводится лечение, и меньше контролируют соблюдение пациентом режима лечения. Для этого, вероятно, потребуется бóльшая выборка, но результаты будут применимы к ситуациям, с которыми врачи сталкиваются на практике. Ведь к врачу обращаются разные пациенты. И врач не может кому-то из них сказать: «Я не буду вас лечить, так как вашим симптомам не 6, а всего 4 месяца». Или – «боль в коленных суставах беспокоит вас часто, но не большинство дней в месяце». В клинических испытаниях пациенты обязуются пройти полный курс лечения и прийти на контроль в назначенный срок, но в реальной практике многие пациенты не могут этого пообещать. Однако, даже несмотря на сомнения, врач все равно должен назначить лечение. Также в реальности не всегда есть дополнительный персонал и доступны дополнительные обследования, не все специалисты имеют необходимый опыт и уверенность в тех или иных методах диагностики и лечения. Из-за этого терапия в реальной жизни редко оказывается столь же однородной, как в контролируемых испытаниях эффективности.

Подагра – единственное заболевание в практике врача-ревматолога, от которого есть доступное и эффективное лечение. Тем не менее только 40 % пациентов его получают, и то зачастую в недостаточных дозах. А все потому, что у врачей нет времени титровать дозы, нет времени объяснять, что в первые месяцы возможны обострения, но уже через полгода они полностью прекратятся, а также что лечения придется придерживаться очень долго, возможно всю жизнь, и что дело совсем не в артрите, оно нужно, чтобы кристаллы мочевой кислоты не разрушили почки, которые совсем не болят, но в один день могут